心室预激心电图中非梗死性Q波的临床意义
龚格格李富波于华心室预激心电图是指来源于心房的激动经旁路提早激动心室的一部分或全部而引起的一种特殊类型的心电图。由于心脏除极方向的改变，心电图上可形成预激波，部分预激波酷似异常Ｑ波，也可掩盖心肌梗死，准确的鉴别对于初学者非常重要。
为了深入了解预激心电图中异常Ｑ波的临床意义，现收集我院５１例心室预激心电图患者的资料，重点分析异常Ｑ波在心室预激心电图中的分布情况。１资料和方法１．１ 一般资料选择２０１７年５月至２０１８年５月来我院就诊的患者，入选标准：①常规１２导联体表心电图提示为心室预激心电图；②临床无心肌梗死病史，无心肌梗死相关的症状和体征；③经心肌酶学或冠脉造影检查排除心肌梗死的患者。选择后共入选４３例，其中男２４例，女１９例，年龄２个月至８３岁，平均年龄为４９岁。１３例因心脏不适症状首诊心内科，３０例因非心脏疾病就诊其他科室。１．２ 方法所有患者均在安静状态下描记常规１２导联心电图。异常Ｑ波的诊断标准：Ｑ波的时间≥０.０４ｓ，振幅≥１／４Ｒ波振幅。心室预激心电图的诊断标准：ＰＲ间期＜０.１２ｓ，ＱＲＳ波增宽≥０．１２ｓ，ＱＲＳ波起始部有ｄｅｌｔａ波，ＰＪ间期正常，有继发性ＳＴ-Ｔ改变［１］。根据经典的预激综合征的分型，Ａ型心室预激的Ｖ１～Ｖ６导联ＱＲＳ波均以Ｒ波为主，Ｂ型心室预激的Ｖ１～Ｖ３导联ＱＲＳ波以Ｓ波为主，Ｖ４～Ｖ６导联以Ｒ波为主［２］。１．３ 统计学分析采用ＳＰＳＳ１６．０进行统计学处理，计数资料采用χ２检验，Ｐ＜０．０５表明差异有统计学意义。２结果４３例患者中Ｂ型心室预激心电图为１９例，Ａ型心室预激心电图为２４例，心电生理确诊旁道的共１４例，其中左侧旁道６例（左侧游离壁４例，左前侧壁１例，左侧后间隔１例），右侧旁路７例（右侧游离壁４例，冠状窦口显性旁道１例，右后间隔１例，起源于心中静脉１例），希氏束显性旁道１例，预激综合征的类型和旁道位置对应情况见表１。Ａ型心室预激提示左侧旁道的准确率为７１.４％（５７），Ｂ型心室预激提示右侧旁道的准确率为７１.４％（５／７），根据胸导联主波方向分Ａ型和Ｂ型对旁道进行定位的准确率为７１.４％（１０／１４）（Ｐ＝０.０７８）。４３例患者中有２８例（６５％）出现异常Ｑ波，具体出现的导联以及对应的平均ＱＲＳ波电轴见表２。其中确定旁道位置的为１４例，对该１４例确定旁道位置的心电图进行异常Ｑ波、平均ＱＲＳ电轴分析，具体情况见表３，根据异常Ｑ波出现的导联以及无异常Ｑ波的出现对旁道定位具有一定的提示作用，这种差异有统计学意义（Ｐ＜０.０５）。１４例均诱发室上性心动过速，其中１２例行射频消融术，１例因心包压塞风险较大未行射频消融术，１例患者拒绝手术。余２９例因无心脏症状，均未行心电生理确诊旁路位置，未行根治治疗。消融术后的１２例也均未再出现预激波及室上性心动过速。３讨论预激综合征是一种由传导途径异常引起的心律失常，如有旁路相关的房室折返性心动过速，则称为预激综合征，又称ＷＰＷ综合征（ＷｏｆｆＰａｒｋｉｎｓｏｎＷｈｉｔｅｓｙｎｄｒｏｍｅ），若仅有预激图形，而无旁路相关的心动过速，则称为心室预激。临床工作中发现部分心室预激心电图上有异常Ｑ波出现。目前已经清楚异常Ｑ波的出现不一定是心肌梗死，部分无心肌梗死的疾病也易合并异常Ｑ波，如ＷＰＷ、左束支传导阻滞、心肌炎、心肌病、肥厚性心肌病、肺源性心脏病等，称之为非梗死型异常Ｑ波。进一步了解非梗死型异常Ｑ波和ＷＰＷ之间的关系有助于更好地了解心室预激心电图，从体表心电图上获取更多的信息，为旁道的初步定位和治疗提供更多有价值的参考依据。本研究中发现心室预激心电图合并异常Ｑ波的比率较高，５１％位于下壁导联，１６％位于Ｖ１导联，部分患者Ｖ１导联和下壁导联可同时出现异常Ｑ波或ＱＳ波，无异常Ｑ波的仅占３４％。预激综合征心电图出现异常Ｑ波与负向预激波的形成及旁道位置关系密切，可以从心电向量方向理解其出现的部位。预激波的形成是因为室上性激动经过旁路较正路预先激动心室，引起部分心室肌提早缓慢除极所致。研究表明，激动自旁路与正路下传心室的时差值越大，预激波越大；若负向的预激波在体表心电图上和Ｑ波叠加，可使Ｑ波振幅增加。和异常Ｑ波相似，若正向的预激波和Ｑ波叠加，两者抵消，反而会掩盖心肌梗死的异常Ｑ波。对确诊旁道位置的心电图分析发现，当旁道位于右侧时，预激向量向后、向左，在Ｖ１、Ｖ２导联出现Ｑ波，类似前间壁心肌梗死；当旁道位于左前侧壁时，起始除极向量向右、向前、向下，异常Ｑ波出现在Ⅰ、ＡＶＬ导联，和高侧壁心肌梗死易混淆。和心肌梗死鉴别的要点就是，心肌梗死心电图除了异常Ｑ波之外，多有动态演变规律，ＳＴ由水平到弓背样抬高的动态变化、Ｔ波的高耸直立到倒置的演变，心肌酶多有改变，只要充分了解病史，对比前后心电图就可明确鉴别。临床上发现异常Ｑ波时，诊断心肌梗死一定要谨慎，要对异常Ｑ波多加分析，以防误诊、漏诊。进一步分析异常Ｑ波出现的导联和旁道的位置关系发现，下壁导联出现异常Ｑ波的心电图旁道位于右侧，Ｖ１导联出现异常Ｑ波的心电图旁道１例位于希氏束，３例位于右侧旁道，Ⅰ、ＡＶＬ出现异常Ｑ波的心电图旁道位于左前侧壁，无异常Ｑ波的心电图旁道位于左侧，这些也说明异常Ｑ波的出现与否以及出现的不同导联与旁道的位置有一定的关系。根据体表心电图对旁道初步定位的研究很多，多于显性旁道，目前多数需要根据Ｖ１导联预激波的极性、Ｖ１导联主波方向、Ⅱ和ａＶＦ预激波极性、Ⅰ和ＡＶＬ预激波极性、ＱＲＳ波额面电轴等综合判断。有研究发现，预激波的切迹时间和旁路位置有关，有应用某一导联预激波的极性来定位不同旁道，也有同时联合多个导联，如根据下壁导联预激波的极性对旁道初步定位［６－７］。也有报道称不同旁道额面预激波电轴不同，但根据电轴对旁道进行定位的意义仍需进一步研究。有研究认为额面ＱＲＳ波电轴可用于区分不同旁道，但也有研究认为不同旁道间电轴差异虽有统计学意义，但相邻旁道间电轴有重叠，该部分仍有歧义，需进一步研究。本次统计的数据中发现，不同旁道的ＱＲＳ额面电轴不同，有一定的差异，由于数据较少，尚不能证明可以根据电轴对旁道初步进行定位。根据胸前导联ＱＲＳ主波方向将经典型ＷＰＷ分为Ａ型和Ｂ型，研究认为Ａ型对于左侧房室旁道有特异性，Ｂ型多为右侧旁道，特异性约占８９．８％。本次观察中发现传统Ａ、Ｂ分型法对旁道定位的准确率为７１.４％，根据异常Ｑ波的出现与否以及出现的不同导联对旁道的位置有一定的提示作用。由于心电图对旁路的定位仅是初步和粗略的，不能仅根据异常Ｑ波的出现或Ａ型或Ｂ型就对旁路作出判断，必须综合多方面的心电图细节，最终仍需依据心内电生理检查。由于心电图对旁路的定位影响因素较多，如多旁路同时存在可使图形不典型，心肌梗死、束支阻滞、心室肥厚等疾病可以使预激图形发生改变，因此判读预激心电图时需要结合患者临床资料。此次研究仍有很多的局限和不足，病例总数较少，最终行心内电生理检查的例数更少，这是因为无症状、低危的仅有心电图提示心室预激的患者并非需要根治治疗，故应用电生理确定旁道位置的患者数量不多。此外，关于ＱＲＳ波电轴在旁道的初步定位中的意义尚有待进一步观察。本平台对转载、分享的内容、陈述、观点判断保持中立，不对所包含内容的准确性、可靠性或完善性提供任何明示或暗示的保证，仅供读者参考，本公众平台将不承担任何责任。
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