正性肌力药物、利尿剂和血管扩张剂是失代偿性心力衰竭治疗的三类重要药物。
静脉使用的正性肌力药物主要针对急性心衰患者。近日，在第31届长城心脏病学会议（GW-ICC）虚拟会议上，来自医院心内科的白玲教授进行了题为静脉正性肌力药物使用的精彩报告。
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正性肌力药物的种类及在心衰治疗中的地位、时机
1.洋地黄类
洋地黄是应用最早，也最为熟悉的正性肌力药物，其为Na+-K+-ATP酶抑制剂。细胞内钠浓度负荷增加后，钠和钙的交换增加，细胞内钙浓度的增加起到了正性肌力的作用。
（1）我国现有静脉洋地黄类药物
去年12月份地高辛注射液在我国上市前，仅西地兰为可用的洋地黄类静脉正性肌力药物。西地兰不能直接应用，需要在体内脱去葡萄糖基转化为地高辛，因此与地高辛注射液相比，其不具备直接活性，需要代谢，起效时间稍慢。
（2）地高辛注射液的疗效
地高辛是经典的洋地黄类药物，对心脏有正性肌力作用，可减慢心率，但不增加心肌耗氧，同时地高辛还具有排泄较快、蓄积性较小等特点，被全世界广泛应用。除正性肌力作用外，其还有负性频率作用、心脏电生理作用和神经内分泌调节作用。
研究显示，静脉给予地高辛注射液可明显提高急性失代偿心衰患者（NYHAIV）的心脏指数（CI），肺毛细血管楔压（PCWP）由24mmHg下降为18mmHg，左心室做功指数明显提升，且可迅速改善心衰患者的血流动力学，同时不影响血压，有效缓解患者症状。
除此之外，研究还显示，地高辛注射液可显著降低房颤患者的心率，调节心衰患者的神经激素水平。
（3）静脉洋地黄类药物的指南推荐
《中国心力衰竭诊断和治疗指南》推荐：
房颤伴快速心室率（次/min）的急性心衰患者，可静脉使用洋地黄类药物（Ⅱa，C）；
对β受体阻滞剂不能耐受，有禁忌证，反应欠佳，NYHA心功能Ⅰ-Ⅲ级，合并房颤的HFrEF患者可用地高辛控制心室率（Ⅱa，B）；
NYHA心功能IV级的心衰患者合并房颤时，可考虑静脉应用洋地黄类药物控制心室率（Ⅱa，B）。
《心房颤动：目前的认识和治疗建议（）》指出，血流动力学稳定的急性房颤患者可使用以下药物控制心室率：
LVEF≥40%的患者可选β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂、洋地黄类药物；
LVEF＜40%的患者可选用β受体阻滞剂或洋地黄类药物（Ⅰ，B）。
2.β肾上腺素能激动剂
β肾上腺素能激动剂（多巴酚丁胺、多巴胺）也可以静脉使用，其可与心肌细胞膜上的受体结合，刺激心肌细胞内的环磷酸鸟苷，其增加有利于钙通道的表达，从而增加细胞内的钙浓度，起到正性肌力的作用。
多巴酚丁胺可通过直接增强心肌的正性肌力作用而改善左室功能，故对低心排且左心室充盈压高的患者疗效要优于多巴胺。
多巴胺有增加左室收缩及增加平均动脉压的作用，故对低心排伴明显血压偏低的患者，作用优于多巴酚丁胺。
3.磷酸二酯酶抑制剂（PDEI）
PDEI（如米力农）同样为静脉使用的正性肌力药物，其可抑制细胞内环磷酸腺苷的分解，从而增加细胞内钙离子的浓度，以起到正性肌力的作用。
PDEI可选择性抑制心肌和血管平滑肌的磷酸二酯酶同工酶，减少cAMP（环磷酸腺苷）的降解，从而提高细胞内cAMP的含量，发挥强心与直接扩血管的作用；
PDEI可降低血管阻力，对伴有外周血管阻力升高的急性心衰患者有益，但是不适用于因血压降低引起的心源性休克患者；
对于正接受β受体阻滞剂治疗的患者，PDEI仍有作用，而多巴胺/多巴酚丁胺的作用不明显。
PROMISE多中心、随机、双盲、安慰剂对照试验显示，长期口服米力农可增加慢性心衰患者的死亡率。OPTIME-CHF随机、双盲、安慰剂试验显示，短期静脉应用米力农并不增加死亡率。因此，对于终末期心衰患者，长期大剂量口服米力农才会增加死亡率，短期小剂量应用依然安全。
4.左西孟旦
（1）左西孟旦的作用机制
左西孟旦是一种钙增敏剂，其作用机制如下：
Ca2+增敏作用——增加心肌收缩力；
ATP敏感性K+通道开放作用——血管扩张；
轻度抑制磷酸二酯酶。
（2）左西孟旦的疗效
研究显示，与传统正性肌力药物相比，左西孟旦可显著降低心衰患者的住院死亡率。
RUSSLAN研究证实，左西孟旦用于急性冠脉综合征（ACS）合并心衰患者的安全性良好。研究显示，左西孟旦常规剂量组不增加低血压或心肌缺血事件的发生率；发生窦性心动过速和心肌破裂的时间低于安慰剂组；且患者的14天（P=0.）和天（P=0.）死亡率显著降低。
LION-HEART研究证实门诊晚期心衰患者间断重复输注左西孟旦，可显著降低NT-proBNP水平，减少住院率，降低全因死亡或心衰住院风险，改善健康相关生活质量，并且左西孟旦治疗期间安全性及耐受性良好。
新型正性肌力药物
1.Omecamtivmecarbil
Omecamtivmecarbil是一种直接心肌肌球蛋白激动剂，其具有以下作用：
通过肌动蛋白增强肌球蛋白产力状态从弱到强的转变；
增加心肌收缩力，而不影响心肌细胞钙稳态；
不增加心肌耗氧量；
不增加dP/dtmax（dP/dtma是左心室压力升高的最大速率，常用来表达心肌收缩力）；
增加收缩期射血时间（SET）。
ATOMIC-AHF前瞻性、随机、双盲、安慰剂对照试验显示，在血药浓度达到-ng/ml的患者队列中，OM可显著改善患者48h的呼吸困难症状，缓解率较安慰剂组患者相对提高41%。事后分析显示，Omecamtivmecarbil的使用剂量每升高50mg，呼吸困难缓解率提高6%（调整后P=0.）。此外，ATOMIC-AHF研究还显示，与安慰剂组患者相比，Omecamtivmecarbil治疗组患者的不良事件及严重不良事件发生率类似。
2.Istraroxime
Istraroxime可同时改善心脏的收缩和舒张功能。其作用机制如下：
抑制肌浆网Na+/K+-ATP酶，增加收缩期心肌胞浆内Ca2+水平，增加心肌收缩力；
激活SERCA2a：增加舒张期肌浆网内Ca2+水平。
心衰患者如何正确使用静脉正性肌力药物？
使用正性肌力药物应遵循以下三个主要步骤：
1.识别合适的患者
2.选择合适的正性肌力药物
长期使用β受体阻滞剂治疗的患者可选择左西孟旦或米力农；
心源性休克患者可选择去甲肾上腺素联合多巴酚丁胺或左西孟旦；
右心衰伴或不伴肺高压患者可选择左西孟旦或米力农；
心肾综合征伴肾脏功能恶化患者可选择左西孟旦；
缺血性心脏病患者可选择左西孟旦或多巴酚丁胺；
脓毒性心肌病患者可选择去甲肾上腺素联合多巴酚丁胺或左西孟旦；
严重的应激性心肌病患者可选择左西孟旦；
晚期心力衰竭患者可选择左西孟旦。
3.确定停药时机
病情稳定患者或可停止正性肌力药物的使用。病情稳定的标准如下：
症状缓解；
生命体征好转（SBP、HR、RR）；
有创检测指标改善（CI、PCWP）；
血清乳酸降低；
恢复利尿效果；
超声心动图指标改善。
此外，《中国心力衰竭诊断和治疗指南》对急性心衰患者应用正性肌力药物，尤其静脉正性肌力药物进行了推荐。在临床处理急性心衰患者时，应进行两方面的评估：淤血评估和外周灌注评估。根据患者的淤血和外周灌注情况选择合适的药物治疗，具体如下图所示。
结语
1.尽管目前常用的正性肌力药物量不能改善预后，但可稳定患者的血流动力学状况，明显改善症状，所以正确识别需要应用的人群和时机非常重要。
2.正性肌力药物可与病因治疗联用，或作为病因治疗前的桥接治疗方式。
3.应根据患者病史、合并用药、血流动力学状态和合并症选择适当的药物。
4.血压降低伴低心输出量或低灌注时应尽早使用正性肌力药物，而当器官灌注恢复和/或淤血减轻时则及时停用。
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