病史资料
患者，男性，77岁。于年8月19日上午9时无诱因突发胸痛，呼吸困难、晕厥，于外院查ECG提示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段弓背向上抬高，肌钙蛋白阴性，CKMB24u/L，诊断“急性下壁心肌梗死、心源性休克”，予mg阿司匹林负荷、低分子肝素抗凝、辛伐他汀降脂治疗，多巴胺、多巴酚丁胺提高血压，后急诊转送我院，仍有胸闷症状，以“急性下壁ST段抬高性心肌梗死”收入院。否认高血压、脑卒中、糖尿病等病史。吸烟40年，20支／日。
体温36.3℃，脉搏次／分，呼吸20次／分，血压88/54mmHg。意识清醒，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率次／分，律齐各瓣膜区未闻及病理性杂音。初步诊断为急性下壁ST段抬高性心肌梗死，KillipⅠ级。心电图ST段改变，Grace分值：（高危），胸痛诊断STEMI。
手术过程
术前给予患者氯吡格雷mg＋阿托伐他汀20mg，穿刺挠动脉成功后给肝素U。左冠造影：左主干未见狭窄。前降支中段狭窄50％，中段肌桥，TIMI血流3级；回旋支开口狭窄85％，TIMI血流3级（图1）。右冠造影：右冠脉近端狭窄85％，中段急性闭塞，TIMI血流0级（图2）。
该患者诊断为急性下壁STEMI，到达我院仍在再灌注时间窗，且生命体征不稳定，有急诊PCI指征。造影后发现三支血管（分别为前降支、回旋支、右冠）病变，且右冠中段完全闭塞。遂决定对右冠进行干预行PCI术。
手术过程：右冠脉采用双导丝技术，Runthrogh导丝到达RCA远端，用2.0×15mm球囊扩张。扩张后RCA未再通，稀释替罗非班（艾卡特?）为50ug/ml溶液，术中冠脉内推注10ml，3分钟完成。抽吸导管抽吸血栓后TIMI血流2级，冠脉内追加注射替罗非班（艾卡特?）50ug/ml溶液5ml。右冠中段植入一枚Firebird3.0×23mm支架，12atm扩张，右冠近段植入一枚Firebird3.5×29mm支架，12atm扩张，并扩张支架连接处。使用抽吸导管于右冠支架远端注入少许造影剂显示远端通畅。术后，确认支架远端血管通畅后使用硝酸甘油冠脉注入后造影，血管开通后无狭窄残留，TIMI血流3级（图3）。
术后给予患者替罗非班（艾卡特?）以0.15ug/kg/min维持滴注48小时。另给予阿司匹林mg＋培哚普利片4mg＋琥珀酸美托洛尔缓释片23.7mg＋阿托伐他汀钙片20mg。
该患者D2B时间为60分钟，术后随访该患者一般情况良好，未出现心绞痛，头痛，无胸闷、胸痛等不适。
病例总结
右冠脉血管病变弯曲，可使用双导丝技术，对血栓病变反复抽吸并冠脉内分次注入替罗非班（艾卡特?）15ml，有助于减少无复流现象，术后给予艾卡特持续泵入，约48小时。
该患者病变植入支架后出现慢血流，可通过抽吸导管对支架远端血管进行评价，如果远端血流通畅，可对支架内进行抽吸，并使用硝酸甘油来应对慢血流，常可获得良好效果。
病例点评沈珠军教授：对于STEMI患者而言，时间就是心肌，早期救治非常关键。若医院没有条件行PCI，那么简单易行的溶栓对患者也有很大帮助。虽D2B时间为60分钟，但早期救治没有做好。对于这种情况，医院不能行PCI医院，或早期及时进行溶栓治疗，并使用包括GPI等抗栓药物转院到能行PCI的中心，便于转院后医师顺利行PCI术。
邱健教授：STEMI患者开通血管越晚，无复流发生的概率越高。因为越晚开通血管，微血管就会被破坏，发生严重的再灌注损伤，很容易发生无复流。所以沈教授强调，在医院越早溶栓效果越好。或者患者在转运途中，使用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂，对减少无复流有一定作用。对于本病例，我认为提前使用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂效果会更好。
戴波医师：该患者血栓位于近中段，且已经处理。但是否有狭窄或痉挛并不确定，经过充分的硝酸甘油扩血管后，发现只是一个弯曲，并非狭窄，所以个人认为该患者此部位无需放支架。通过复诊可以发现基本没有明显的心绞痛，说明血栓所在位置不是最主要病变部位。
曾玉杰教授：血管刚开通时右冠远端到底是痉挛还是狭窄一时难辨，可给硝酸甘油，必要时可反复给，稍等一段时间，以确认是狭窄还是痉挛，之后确认是否要植入支架。如果证实存在痉挛，可以不考虑支架。但如果证实是真性狭窄，我认为应该放支架。另外同意在血管未开通前使用替罗非班，并且在血栓抽吸后或球囊扩张后再追加使用，效果会更好些。
本文内容为《门诊》杂志原创内容
出自《门诊》杂志年01月刊P
急性下壁ST段抬高性心肌梗死应用替罗非班1例
医院戴波
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