⊙作者/赵卉霖
⊙单位/医院
心肌致密化不全（NVM）是一种少见的一种与基因相关的遗传性心肌病，以心室内异常粗大的肌小梁和交错的深隐窝为特征，因主要累及左心室，故而常被称为左室心肌致密化不全。年通过心血管造影和超声检查被首次发现。年德国学者等将其称为「海绵样心肌病」，后来也有学者称为窦状心肌持续状态以及胚胎样心肌等。年美国学者Chin等将其正式命名为「心肌致密化不全」，被归为「遗传性心肌病」。NVM典型特征是肌小梁异常增多，多累及左心室，非致密化心肌与致密化心肌的比例2:1。NVM常合并各种心脏畸形，尤其常见于婴幼儿和儿童患者，临床表现包括左心室功能不全、充血性心力衰竭、室性心动过速、心源性猝死和血栓栓塞等。该病也可合并其他先天性心脏畸形，不合并的称孤立性NVM。一、胚胎学与发病机制NVM的病因及发病机制尚未完全阐明，其发生可能为遗传性或继发于其他先天性心脏病。儿童病例多呈家族性，12%～50%的患者都有家族史，且常合并心脏畸形及其他遗传性疾病，通常为常染色体显性遗传。肌小节基因突变最为常见，而且涉及到的大部分基因与肥厚型和扩张型心肌病有关。正常胚胎在开始发育的第1个月，冠状动脉尚未形成，心肌呈海绵状，心腔内血液通过隐窝供应心肌。5～6周时，心肌网状结构逐渐致密化，其过程从基底部到心尖、心外膜至心内膜，隐窝压缩成毛细血管，形成冠状动脉微循环系统。NVM的发病机制是基因突变引起胚胎发育心肌致密化过程停滞，进而导致肌小梁隐窝持续存在以及肌小梁异常粗大。对于合并先心病的非孤立性NVM，其发病机制可能是这些先天性心脏病的发生发展过程中所产生的心脏压力负荷过重或心肌供血不足影响了胚胎心肌小梁间隙的正常闭合，从而导致继发性NVM。除先天性NVM之外，一项针对大量运动员的研究表明NVM也可为获得性。超声显示运动引起小梁重塑非常常见，但通常患者无自觉症状。左心室运动生理学研究表明，小梁（特别是左室小梁）可以重新分配室壁应力，并以较小的壁应力产生更高的搏动量。运动员、孕妇在内的一些人检出NVM率较高，表明这可能也是一种心脏超负荷有关的生理适应性改变，而不全是病理性的表现。总体来说先天性NVM患者临床表现重于成人获得性患者，整体预后亦较差。二、病理解剖与临床分型在所有心肌病里面，NVM的发病率仅次于扩张型心肌病和肥厚型心肌病，位列第三。NVM患者在病理上（图1）以心脏扩大、心肌质量增加为主，一般不影响冠状动脉血流。心室壁外层占1/3的为较薄的致密化心肌，内层占2/3的为较厚的非致密化心肌，非致密化心肌由肌小梁及其间深陷的隐窝组成，隐窝与心室腔相交通但不与冠脉循环交通。受累心肌分布不均匀，往往呈现局限性，常累及左心室心尖部、侧壁或下壁，累及室间隔极为少见。少数累及右心室，个别文献报道可累及双心室。有时隐窝内可见附壁血栓形成。组织学上孤立性与非孤立性NVM相同，心内膜下纤维组织增生明显，心肌组织纤维化及瘢痕形成。乳头肌发育差以往被认为是NVM的诊断依据，严重的NVM表现为乳头肌消失，只见广泛的网状肌小梁，或呈交错的小肌肉束，也有表现为多个粗糙的肌小梁突向心腔(类似多乳头肌)。图1NVM患者心脏病理解剖图片来源：参考文献三、临床表现NVM临床表现多样，但都缺乏特异性。早先的报道多为儿童，但近来关于成人发病的报道日渐增多。尽管NVM是先天性发育异常，但症状的首发年龄差别很大，多数患者早期无症状，可于中年发病。本病可以渐进性的心功能障碍、系统性栓塞、心律失常为主要临床表现。心力衰竭是NVM患者就诊的主要原因。心电图异常发生率非常高，其中以室性心律失常、束支传导阻滞、心房颤动最多见。四、超声心动图诊断NVM的诊断主要依靠影像学检查，经胸超声心动图（图2-图4）简单、快捷，可特异性的显示心肌结构特点，是诊断和筛查最常用、也是首选的影像学检查。必要时可行心脏核磁共振检查。超声心动图特征性表现为：1.心腔内多发过度隆突的肌小梁和深陷其间的隐窝形成网状结构称作非致密化心肌；2.CDFI可探及隐窝间隙之间有低速血流与心腔相通，病变以心室中段至心尖部最为明显；3.同一室壁部位儿童非致密化心肌与致密化心肌厚度之比＞1.4，成人其比值＞2。非特征性表现包括：心脏扩大，心功能下降。局部室壁运动幅度减低，少数患者在病变区域心腔内可发现附壁血栓。超声心动图诊断标准有3种被国际认可，目前临床应用较为广泛的是Jenni标准。Jenni诊断标准1.不合并其他先天性或继发性心肌病；2.可见到典型的两层不同的心肌结构，外层（致密化心肌）较薄，内层（非致密化心肌）较厚，其间可见深陷隐窝，左心室收缩末期内层非致密化心肌厚度与外层致密化心肌厚度比值大于2；3.病变区域主要位于心尖部（＞80%）、侧壁和下壁，很少累及基底部；4.CDFI可测及深陷隐窝之间有血流灌注并与心腔相通，而不与冠脉循环相通。心脏核磁共振检查有更高的空间分辨率，更利于检出病变，能更好地检测出隐藏在肌小梁中的血栓、室壁疤痕等。但存在收缩期非致密化心肌与致密化心肌分界不清的局限性，因此有学者主张选择左室舒张末期进行测量，其标准为舒张期左室心肌非致密化层/致密层≥2。图2左室三腔心切面显示心腔内多发、过度隆凸的肌小梁和深陷其间的隐窝，形成网状结构即为非致密化心肌图3病变累及节段心内膜面非致密心肌层增厚，回声增强，近心外膜面致密心肌变薄，比值约3:1图4CDFI可探及隐窝间隙之间有低速血流与心腔相通五、鉴别诊断1.假腱索正常变异的心室内肌束数目常少于3条，且心尖部少见。通过观察假腱索起止点，一般不难鉴别。2.扩张型心肌病扩张型心肌病主要表现为心室扩大，室壁均匀变薄，心内膜光滑，有时在心尖部下壁也有轻度增粗的肌小梁。鉴别要点在于严格遵循诊断标准，NVM舒张期非致密化层/致密化层≥2，其他各种原因造成的左心室肌小梁粗大都不会达到该标准。3.肥厚型心肌病可表现为心室肌小梁粗大，但难以观察到NVM典型的深陷的肌小梁隐窝等，可借此鉴别。4.左心室心尖部血栓形成心尖部血栓回声密度不均，CDFI可见血栓内部与心室腔无血流交通，且不能为血流或造影剂充盈，借此可以鉴别。5.缺血性心肌病NVM受累心肌可以有不同程度的损伤及纤维化改变，有时可表现出一定的节段性运动异常，但NVM患者往往较为年轻，冠心病相关风险较低。可行CTA或冠状动脉造影进行鉴别。六、治疗方法与预后不是每一位NVM患者预后都很差，比如收缩功能保留且致密化不全仅限于心尖部的患者其预后与常人无异。NVM预后与3个因素有关：出现心力衰竭症状的年龄及进展程度、是否存在恶性心律失常、是否有血栓形成及栓塞事件的发生率。提示NVM患者预后差的指标：1.超声心动图提示致密化不全心肌/致密化心肌＞3；2.心功能能减低，心电图提示房颤以及室性心律失常。临床工作中，要对射血分数降低的NVM患者进行定期评估和临床随访，随着左室收缩功能的下降，预后也会越来越差。目前对NVM没有特殊治疗，主要为对症治疗，目标是预防合并症和控制症状，若发展为心力衰竭终末期，标准治疗无效，可以考虑心脏移植。参考文献：[1]刘双,王明宇,孙健.心肌致密化不全研究进展[J].中国老年学杂志,,v.36(05):-.[2]何怡华,李治安,张惠信,等.心肌致密化不全的超声心动图与病理检查对照研究[J].中华超声影像学杂志,(10):-.[3]申屠伟慧,邓又斌,杨好意,等.心肌致密化不全的超声心动图诊断:与MRI的对照研究[J].中国医学影像技术,,22():-.[4]中华医学会心血管病学分会、中华心血管病杂志编辑委员会、中国心肌病诊断与治疗建议工作组.心肌病治疗与诊断建议[J].中华心血管病杂志,,35(1):5-16.[5]王新房,谢明星,邓又斌,etal.超声心动图学[J]..策划/苏姗
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