合并心肌病的手术患者围术期风险评估与对策

肥厚性心肌病

围术期风险

1.肥厚性心肌病往往在术前不能得到明确诊断而被忽视，成为隐患。

2.此类患者的围术期风险评估还缺乏大量而详细的资料支持，已报道的心脏不良事件包括：充血性心衰、心肌缺血、低血压和室上性及室性心律失常。室壁厚度超过30mm是独立的高危因素。

3.有心肌梗死和猝死的风险，但较少见。

4.因麻醉药物、失液失血和创伤导致交感兴奋引发的心动过速和心肌收缩加强，可加重流出道梗阻。

5.即使术前患者无流出道梗阻相关症状，但不能就此认为患者在围术期不会发生流出道梗阻，相关风险仍然存在。

围术期对策

1.术前明确诊断并评估其病变程度，由心内科医师在术前给予患者合理的药物治疗，如β受体阻滞剂或钙离子通道阻滞剂。

2.对于有室速及室颤史的患者，可以考虑术前安放置入式自动复律-除颤起搏器（ICD）以保证围术期安全。

麻醉处理要点：目标是减少流出道梗阻

1.围术期在中心静脉导管和动脉导管的监测指导下，合理调控循环参数，避免低血容量、低血压和心动过速；如发生快速室上性心律，应立即电复律而非等待药物的治疗作用。

2.挥发性麻醉药可适当降低心肌收缩力。

3.低血压时首选α激动剂如去氧肾上腺素治疗。

4.正压通气时避免较高的气道压力，PEEP并不适合此类病人。

5.积极治疗心律失常，需要时及时进行心脏电转复。

扩张性心肌病

围术期风险

1.扩张性心肌病在围术期应激状态下易于诱发患者发生充血性心衰。

2.室上性和室性心律失常、传导异常和猝死。

3.全身性栓塞。

围术期对策

1.继续原心衰治疗，包括继续使用β受体阻滞剂和地高辛，考虑使用ACEI。

2.围术期按心衰预防与治疗。

3.术前超声心动图评估是否有附壁血栓，如需要则围术期实施抗凝治疗。

麻醉处理要点：同心衰治疗

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