指南推荐ACS患者早期、足量使用β受体阻滞剂。该病例按指南推荐β受体阻滞剂（以美托洛尔为例）规范治疗流程，在住院期间快速调整美托洛尔剂量，并在门诊随访期间调整至最大耐受剂量mg，安全性良好。这启示我们，PCI术后患者在安全耐受的情况下足量应用美托洛尔能带来更多获益。
病史资料就诊时间：年1月4日。
患者主诉：反复胸痛16天。
现病史：16天前，患者在休息时无明显诱因出现胸痛、胸闷，呈持续性绞痛，类似压榨感，伴大汗淋，呕吐胃内容物2次，持续约10分钟，未放射至肩部、颈部，无咳嗽发热，无心累气紧，医院诊断为“急性冠脉综合征”，予以硝酸甘油、阿司匹林等药物治疗以及“溶栓治疗”，住院期间出现夜晚阵发性呼吸困难，予以服用利尿剂后改善。出院后按医嘱服用“抗血小板药75mg阿司匹林，mg螺内酯、呋塞米”。出院后再发2次，最近一次为入院前12小时，自诉第一次发病症状减轻，含服硝酸甘油2粒（间隔20分钟）后缓解。现为求进一步治疗，急诊以“STEMI”收治入院。患者多年来患“高血压病”，自诉最高血压/mmHg，平时服用降压药（具体药物不详），血压控制不详。多年来患“糖尿病”，最高血糖值不详，平时服用“二甲双胍0.5”治疗，血糖控制不详，后诉双手偶尔对称性麻痹，双下肢偶感发麻。发病以来，精神睡眠可，大小便同前，体重未明显减轻。
既往史：无特殊。
个人史：30+年吸烟史，平均20支／日，已戒烟。
家族史：父母患有高血压，健在。
体格检查：体温36.5℃，脉搏95次／分，呼吸20次／分，血压/80mmHg。肺部体征：胸廓未见异常，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。心脏体征：心界正常，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。其他阳性体征：无。
实验室检查：
入院心电图：
超声心动图诊断报告：
诊断及初步治疗方案诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病ST段抬高性心肌梗死心脏不大窦性心律KillipⅡ级。2.高血压Ⅲ级极高危2型糖尿病糖尿病周围神经病变。
初步治疗方案：给予阿司匹林、抗血小板药双联抗血小板聚集、稳定斑块，可定降脂、抗心绞痛药、琥珀酸美托洛尔，降压降糖等对症支持治疗。行冠状动脉造影术。
PCI及冠脉造影冠脉造影：
治疗经过及术后治疗方案治疗经过：经桡动脉途径冠状动脉介入治疗。患者平卧，常规消毒，铺巾。2%利多卡因局麻，穿刺右桡动脉，放置动脉外鞘，全身肝素化,造影示冠状动脉病变严重，然后在狭窄处行PTCA及支架植入，造影示狭窄处扩张良好。观察15分钟无特殊，拔出指引导管、钢丝，动脉外鞘，加压包扎。
术后治疗方案：给予阿司匹林、抗血小板聚集、稳定斑块，可定降脂、抗心绞痛药、琥珀酸美托洛尔降压降糖等对症支持治疗。
随访及用药门诊随访：
病例总结患者心梗后合并低心排，无其他禁忌情况下，早期启动小剂量琥珀酸美托洛尔缓释片，并逐渐加至循证剂量，对改善患者预后有重要意义。
病例点评施仲伟上海交通大医院该例患者有较典型的急性冠状动脉综合征表现，诊断并不困难。16医院接受溶栓等治疗，症状曾经缓解，但出院后的治疗方案存在不足，仅服用抗血小板药和利尿剂，以致短期内两度复发，虽然症状不似第一次发病时严重，但肌钙蛋白水平显著增高，提示再次发生急性心肌梗死，并有左心室收缩功能异常。本次入院后给予冠脉造影并成功进行介入治疗，同时及时调整治疗方案，采用了双联抗血小板、他汀和β受体阻滞剂等有效药物。这些治疗措施是及时、正确和恰当的，符合循证医学和当前指南的要求。该患者治疗中的特点之一是使用β受体阻滞剂。β受体阻滞剂是心肌梗死患者应该使用的最重要的药物之一。根据指南推荐，无禁忌证的所有STEMI患者均应在发病后24小时内常规口服β受体阻滞剂，住院期间以及出院后应继续服用β受体阻滞剂。口服β受体阻滞剂从小剂量开始，递增到目标剂量后维持应用。例如，起始时可用美托洛尔平片25~50mg每6~12小时1次，在3~4天内逐渐上调到每日mg，分次服用；或换用美托洛尔缓释片mg，每日1次。出院后宜使用每日一次的琥珀酸美托洛尔缓释片，不仅能提高长期服药的依从性，而且血药浓度平稳、不良反应的发生率较低。该患者的治疗方案是否还有可能略加改善？一般来说，根据该患者有左室收缩功能低下的情况，通常β受体阻滞剂的剂量上调过程比较缓慢。但是，临床治疗的原则是强调个体化，主治医师根据每例患者的具体情况选择药物及其剂量方案才能保证最佳的处理。该患者在严密监测心率和血压等指标的基础上，起始就选用了琥珀酸美托洛尔缓释片，并且在两周内就将每日剂量从47.5mg上调到mg，患者没有出现病情恶化或不耐受的情况，表明是可行的。另外，该患者可考虑及时加用一种血管紧张素转换酶抑制剂。医院病例中病史陈述清晰，诊断明确，冠心病合并糖尿病，高血压是心血管高危人群，在治疗上规范，包括介入治疗和药物治疗。讨论药物治疗中β受体阻滞剂应用及剂量问题，对于急性心肌梗死的患者，在无禁忌证的情况下，推荐所有患者在发病24小时内常规使用，并长期口服，并逐渐增加剂量至最大维持剂量。此患者剂量到mg，血压、心率均在良好范围，是可以使用的，也能使患者得到更大的获益。治疗中注意：1.前壁心肌梗死患者，EF=31%，按年ESC急慢性心力衰竭诊治指南，有ICD适应证。2.本患者有2型糖尿病，需进一步检查有无周围血管疾病，如有周围血管疾病存在，β受体阻滞剂的使用需从小剂量开始，逐渐调整到最大耐受剂量mg。医师介绍医院
讲师／主治医师
医院，心内科，讲师／主治医师。四川省中西医结合学会心血管分会青年委员；四川省医师协会青年委员。长期从事心血管方面的临床和科研工作。发表国内外SCI及核心期刊杂志论文多篇。作为课题负责人主持国家自然基金青年基金及中国医师协会专项基金各一项。参编由人民卫生出版社出版的《临床医学系统整合课程教材-心血管系统疾病》。获四川大学青年骨干教师称号。
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