就诊时间：年7月13日。
主诉：因“间断胸闷10年，加重伴胸痛1月余”入院。
现病史：间断胸闷10年，入院前1月余，再发胸闷伴胸痛，持续不缓解，入医院查心电图显示V1-3导联ST段抬高，心肌酶升高，诊断为“STEMI”，给予溶栓治疗（尿激酶万单位），后ST段回落，症状缓解，但胸痛症状仍间断发作，后就诊于医院门诊冠脉CTA显示：三支病变，管壁钙化严重。患者为进一步诊治入院治疗。
危险因素：冠心病家族史，高脂血症。
既往史：高脂血症10年，心梗史1月。
体格检查：体温36℃，脉搏60次／分，呼吸16次／分，血压/70mmHg；神志清楚，查体合作，自动体位，平卧位，无颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音；心音有力，律齐，心率60次／分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无明显水肿。
实验室检查：0.03ng/ml；1.7U/L；Scr.9μmol/L，K+4.6mmol/L，TCHO2.68mmol/L,LDL1.67mmol/L；WBC9.3×/L，N65.2%，HGBg/L。
入院心电图：窦性心律，Ⅱ，Ⅲ及aVF导联可见病理性Q波形成，Ⅰ、aVL、V1-V3导联R波递增不良，呈rS型，T波低平或倒置。
彩色超声诊断报告：节段性室壁运动异常；EF值48%。
血栓弹力图：
MAAA：17.10mm；AA抑制率：97.50%；
MAADP：54.2mm；ADP抑制率：21.00%，
初步诊断病症：1、冠心病、不稳定型心绞痛、陈旧性前壁、下壁心肌梗死；2、高脂血症。
危险评估：既往有心梗史，伴高血脂，且病理性Q波形成，T波低平或倒置，GRACE评分高危患者。
给药情况：1）阿司匹林mgqd；2）替格瑞洛90mgbid；3）瑞舒伐他汀钙片10mgpoqd；4）福辛普利钠片5mgpoqd；5）琥珀酸美托洛尔缓释片12.5mgbid；6）单硝酸异山梨酯缓释胶囊50mgqd。
冠脉造影造影时间：年07月14日
造影前用药：造影前给予肝素单位，造影中追加肝素0单位。
左冠造影结果：前降支近端95%狭窄，回旋支中远段60%狭窄，远端血流TIMI3级。
右冠造影结果：右冠状动脉中段次全闭塞。
造影结论及应对策略：前降支近端95%狭窄，回旋支中远段60%狭窄，右冠状动脉中段次全闭塞。患者为三支病变，且钙化严重，考虑右冠及前降支为罪犯血管，应处理右冠和前降支病变，向患者家属交代病情，家属要求行介入治疗。
手术过程手术时间：年7月14日
术中用药：术中追加肝素0单位。
手术过程（一）：Terumo2.5×15mm囊于RCA中段病变处扩张2次（6atm）；植入乐普3.0×21mm支架于RCA中段病变处（14atm）。
手术过程（二）：Terumo2.5×15mm囊于RCA远端病变处扩张2次（6atm）；植入乐普2.5×21mm支架于RCA远端病变处（12atm）。
手术过程（三）：选用BostonScientificFlextome3.0×6mm切割球囊对LAD病变处进行扩张（10atm）；复查造影狭窄减轻。
手术过程（四）：将垠艺3.0×10mm支架定位于LAD近端病变处，12atm释放。
手术总结（一）RCA术前病变部位造影
RCA术后病变部位造影
手术总结（二）LAD术前病变部位造影
LAD术后病变部位造影
PCI术后术后给药情况：阿司匹林mgqd；替格瑞洛90mgbid；福辛普利钠片10mgqd；瑞舒伐他汀钙片10mgqd；琥珀酸美托洛尔缓释片12.5mgbid。
出院心电图：
病例总结个例分析：1）该患者为NSTE-ACS，且伴既往心梗史，冠脉CT示三支病变，钙化严重，本病例行冠脉造影发现：前降支近端95%狭窄，回旋支中远段60%狭窄，右冠状动脉中段次全闭塞。患者为三支病变，且钙化严重，考虑右冠及前降支为罪犯血管，应处理右冠和前降支病变，且围手术期强化抗血小板至关重要；2）该患者既往有心梗史，伴高血脂，且病理性Q波形成，T波低平或倒置，GRACE评分高危，血栓事件和心血管死亡风险高，需要更积极的抗血小板治疗，PLATO研究结果显示替格瑞洛可使ACS患者的死亡率、再血管化以及支架内血栓事件降低；同时并未增加出血风险。替格瑞洛迅速、强效且一致性抑制血小板，所有ACS患者都应尽早应用替格瑞洛；3）多项国内外指南Ⅰ类推荐，尤其获得ESC指南优先推荐。所有ACS患者，无论初始策略如何，若无禁忌症，应首选替格瑞洛——其在阿司匹林基础上,进一步降低ACS患者1年心血管死亡率。
用药经验：常见的应用误区：1.只根据氯吡格雷血小板聚集率或抑制率（如ADP）不达标，才换用替格瑞洛。国内外指南明确指出，所有ACS患者，无论是否给予侵入性治疗，都首选应用替格瑞洛抗血小板治疗。2.出现出血和呼吸困难就更换或停药不建议在出现出血和呼吸困难时立即终止替格瑞洛治疗或更换至其他抗血小板药物，因为这会增加许多不良事件的发生率。只有当患者无法耐受或必须换药时，我们给予氯吡格雷或普拉格雷作为替代治疗。PLATO研究显示，替格瑞洛不增加大出血风险。临床中出现的滋扰性出血（如牙龈出血、鼻出血）除非本身有器质性疾病，大多数患者出血可自行消退，无需停用替格瑞洛。仅仅1％的患者因为呼吸困难而停药。往往与活动无关，大多症状较轻，可耐受，同时不会对心肺功能造成任何的不良影响，一般在几周时间内将自行缓解。可耐心与患者解释以解除患者不必要的担忧，争取患者的坚持，以获得更显著的临床净获益。
医师介绍张明多，临床医学博士。师从我国最早开展冠心病介入治疗的先驱者之一、著名心血管病专家吕树铮教授。现就职于首都医科医院心脏内科中心一病房。对于心内科常见疾病，尤其是冠心病及其危险因素（高血压、高血脂、糖尿病等）患者的救治积累了丰富的临床经验。参与多项国家及省部级科研课题研包括国家“十二五”科技支撑计划项目，国家自然科学基金面上项目、北京市自然科学基金面上项目和首都特色重点项目等，曾发表第一作者SCI论文3篇。读博期间获得博士研究生国家奖学金，年毕业于首都医科大学，取得博士学位。
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