特别声明
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本期主持：医院
本期编辑：耿红静
病情介绍
性别：男
年龄：54岁
主诉：发作性胸闷伴咽部哽噎感1年，加重1月
现病史：患者于一年余前无明显诱因出现胸闷、憋气，多于步行—米或上坡、爬楼梯4层后出现，伴咽部哽噎感，无胸疼及肩背部放射痛，无头痛、头晕及恶心、呕吐，无咳嗽、咳痰，无黑曚及晕厥，曾于“威海XX医院”就诊，给予胃药（具体药物名称不详）治疗，自述上述症状减轻。于1月前感症状加重，步行—米或爬楼梯2—3层及出现胸闷不适及咽喉部哽咽感，无胸痛及肩背部放射痛，无头痛、头晕及黑曚、晕厥，休息5—10分钟症状可缓解，在家未行特殊处理，因症状反复发作，为求进一步治疗，今来我院就诊，门诊医师以“冠状动脉粥样硬化性心脏病不稳定性心绞痛”收入我科。患者病后精神状态一般，食欲一般，睡眠一般，大便正常，小便正常，体力情况一般，体重无明显变化。
既往史：平素健康状况良好。于10余年前因车祸伤致左锁骨骨折行手术治疗。否认肝炎、结核、疟疾病史，否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史，否认输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。
个人史：出生于山东省威海市乳山市，久居本地，无疫区、疫情、疫水接触史，无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史，无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，无长期药物服用成瘾史，无吸毒史，有吸烟史约20支/天*30余年，已戒烟1年，间断饮酒史，无冶游史。
婚育史：适龄结婚，育有1子，配偶及儿子均体健。
家族史：父亲因“脑外伤”去世，母亲健在，兄弟姐妹4人，1姐有“糖尿病”余均体健。否认家族性遗传病、传染病或类似的病史。
体格检查
T36.1℃P72次/分R18次/分Bp/92mmHg
↗正常发育，营养良好，自主体位，神志清楚，精神可，正常面容，步态正常，语言清晰，查体合作。
↗全身皮肤粘膜无黄染，无皮疹、皮下出血、皮下结节、瘢痕，皮下无水肿，无肝掌、蜘蛛痣。
↗全身浅表淋巴结未触及肿大。
↗头颅无畸形、压痛、包块，毛发分布均匀。
↗眼睑无水肿，结膜无充血、无苍白，眼球无震颤，巩膜无黄染，瞳孔等大同圆，对光调节反射灵敏。
↗外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，听力无异常。
↗鼻无畸形、通气良好，鼻翼无扇动，鼻窦区无压痛。
↗口唇无发绀，口腔粘膜无溃疡。
↗伸舌无偏斜、震颤，齿龈无肿胀、无出血。
↗咽部粘膜无充血，扁桃体无肿大。
↗颈软，颈动脉搏动无增强、无减弱，颈静脉无怒张，气管居中，肝颈静脉流征阴性，甲状腺无肿大，无压痛、包块、血管杂音。
↗胸廓对称、无畸形，胸骨无叩痛，乳房对称。
↗呼吸运动无增强、减弱，肋间隙无增宽、变窄，呼吸规整，语颤无增强及减弱，无胸膜摩擦感，叩清音双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音、胸膜摩擦音。
↗心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间，内0.5cm，无震颤及心包摩擦感，心浊音界无扩大，心率72次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。
↗桡动脉：脉率72次/分，脉律规整。无毛细血管搏动征，无股动脉枪击音。
↗腹部平坦、对称，无腹壁静脉显露，无胃肠型和蠕动波，腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹部无包块。
↗肝脾肋下无触及，Murphy氏征阴性。
↗肝肾区无叩击痛，腹部叩诊呈鼓音，无移动性浊音。
↗肠鸣音4次/分。
↗未闻及血管杂音。
↗肛门及直肠未查。外生殖器未查。
↗脊柱正常生理弯曲，无畸形、压痛、叩击痛，活动无异常。
↗四肢无畸形，关节无红肿，关节活动无异常，肌肉无萎缩，肌力、肌张力无异常，双下肢无水肿，无静脉曲张。
↗痛、湿、触觉正常，指鼻试验稳准。
↗腹壁反射正常，双侧肱二、三头肌腱反射正常，双侧膝、跟腱反射正常，双侧Babinski征，脑膜刺激征阴性。
辅助检查
年6月30日
冠状动脉CTA：右冠优势型冠状动脉分布；左右冠状动脉主干开口未见明显异常；左冠前降支、左冠回旋支、右冠状动脉见多发钙化、非钙化及混合斑块形成，管腔不同程度狭窄，以左侧回旋支远段及右冠状动脉远段为主，局部达重度狭窄；左冠前降支中段表面可见心肌纤维覆盖。
年7月1日
心电图：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF呈QS型，ST段异常。
初步诊断：冠状动脉粥样硬化心脏病：不稳定性心绞痛、陈旧性下壁心肌梗死？心功能Ⅲ级
年7月7日行冠脉造影+PCI术
操作中诊断：冠状动脉粥样硬化心脏病、不稳定性心绞痛
患者取仰卧位，常规消毒右上肢及双侧腹股沟区皮肤，铺无菌巾，1%利多卡因局部浸润麻醉右腕部，seldinger技术穿刺右桡动脉，成功后置入6F动脉鞘管。注入肝素3μ，硝酸甘油ug。置入5F多功能鞘管分别至左右冠脉口部，行多体位冠脉造影示：冠脉呈右优势型，LM正常，LAD近中段关闭不规则，未见明显狭窄，血流TIMI3级，LCX近端管壁不规则，未见明显狭窄，血流TIMI3级，可见向RCA提供的逆供。RCA开口向下，近段管壁规则，自发出锐缘支后完全闭塞，可见自身提供逆供，远端呈节段性狭窄，血流TIMI0级。
PCI
推送6FSAL.75导管至右冠口，不能到位，换为6FJR3.5至右冠脉口，送连接有微导管的导丝通过RCA近中段闭塞段，不能到达远端，保留微导管，撤出原导丝，依次送入CTO导丝，到达RCA远端，但远端仍有一段导丝不能到达，经导丝先后推送1.2mm*15mm球囊、1.5*15mm球囊至病变处，反复多次预扩，复查造影见提示RCA中段顺向夹层，远端有一段未开通，退出球囊，结束手术，待3个月后再行远端的PCI治疗。
术中因患者血管扭曲不能到位，在操作时出现Guiding打折扭曲，穿刺右股动脉，予以抓捕器处理后撤出Guiding和微导管血管，此后的操作均由股动脉鞘管完成。
复查造影：RCA中段顺向夹层，远端有一闭塞，TIMI血流1—2级。
退出Guiding导管，拔出股动脉鞘管，按压20分钟后，予以加压包扎，沙袋压迫。拔出桡动脉鞘管，压迫器压迫术区，安返病房。
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