肥厚型心肌病是儿童及青壮年心脏性猝死的最重要原因之一。年中华医学会儿科学分会心血管学组儿童心肌病精准诊治协作组回顾性调查了国内16家医院-年10年间的例心肌病住院患儿，其中肥厚型心肌病占9.4%（不包括门诊诊断的肥厚型心肌病）。与成人不同，婴幼儿及儿童肥厚型心肌病病因复杂，临床表现呈高度异质性，可在任何年龄阶段发展为心力衰竭，其诊断和治疗较为复杂。
病例介绍
患儿，男，14岁，因在学校晕倒后被送到急诊。患儿是在打篮球的时候突然晕倒在操场上，被急送急诊科。数分钟内患儿苏醒。既往无癫痫发作病史，亦无心悸、气短和胸痛。否认发热、咳嗽、鼻溢等。目前无任何不适症状，否认违禁药物服用史。
既往体健。家族中无儿童或青年早发心脏猝死史。无药物服用史，免疫接种按计划进行。
体格检查：体温37℃，呼吸20次/分，心率次/分，血压/78mHg。体重第90百分位，身高第75百分位。神志清楚，无急性窘迫。皮肤黏膜湿润。双肺呼吸音清。心脏听诊第一心音、第心音均正常，可闻及第三心音奔马律，未及杂音。腹软，肝脾肋下未触及。肢体温暖，灌注良好，脉搏有力。神经系统检査均正常。
实验室检查床边快速检测血糖为6.0mmol/L。血清电解质和血常规均正常。由于闻及奔马律，所以进行了心电图检査(图)及胸部X线摄片。胸片显示心脏胸腺轮廓大小为正常高值。
临床过程在急诊科完成初步检査以后，患儿被收人心脏科以进一步确定暈厥的病因，进行了心脏超声心动图检査和平板运动试验。
问题1：肥厚型心肌病鉴別诊断包括哪些？
因出现体格检査、心电图以及胸片的异常，考虑患儿可能是心源性晕厥。在所有的异常中，心电图所见的左心室肥大有一定意义，其原因应考虑原发性高血压主动脉瓣狭窄和肥厚型心肌病。代谢性紊乱如糖原累积病Ⅱ型也可以引起左心室肥大。
问题2：肥厚型心肌病如何确诊？
心脏超声心动图显示室间隔肥厚和舒张末期左室大小为临界高值，无左室流出道梗阻。运动试验未发现心律失常，但在最大运动量时ST段压低约3mm。确诊为肥厚型心肌病。
肥厚型心肌病患儿心电图变化出现较早，可先于临床症状，对疑似病例都应行常规12导联心电图或动态心电图检查。超过90％的肥厚型心肌病患儿有心电图改变，包括病理性Q波，尤其是下壁导联（Ⅱ、Ⅲ、aVF）和侧壁导联（Ⅰ、aVL或V4～V6），异常的P波，电轴左偏，ST-T明显水平下降或者抬高。心尖肥厚者常见V2～V4导联T波深倒置，部分合并预激综合征。部分肥厚型心肌病患儿的心电图改变具有病因提示性意义，如短PR间期、高大QRS波和广泛T波倒置提示为Pompe病；短PR间期伴房室传导阻滞提示为线粒体心肌病或PRAKG2心脏综合征等。
超声心动图检查为肥厚型心肌病最重要的无创诊断方法，是诊断肥厚型心肌病的金标准之一。所有肥厚型心肌病患儿均应行全面的经胸超声心动图检查（包括二维超声、彩色多普勒、频谱多普勒、组织多普勒等），其诊断标准为左心室壁厚度增加超过同年龄、同性别和同体表面积儿童左心室壁厚度平均值加2个标准差（或Z值＞2），并排除引起心脏负荷增加的其他疾病。
对于超声心动图图像显示不清或心脏磁共振成像有检查禁忌者可选择行核素心肌扫描或心脏CT检查，二者均可显示心肌肥厚的部位和程度。心肌活检是诊断肥厚型心肌病的金标准之一，并可为鉴别诊断提供重要的依据，但因其有创性和操作风险仅限于准备心脏移植者。
问题3：如何给予肥厚型心肌病病因诊断？
50%～60%于青春期或青壮年发病的肥厚型心肌病以肌小节蛋白基因突变为主，主要是常染色体显性遗传，包括MHY7和MYBPC3等；其余为非肌小节蛋白基因突变引起，如神经肌肉病、线粒体心肌病、溶酶体贮积症和代谢性疾病等。对于1岁以下肥厚型心肌病婴儿，50%原因不明。
肥厚型心肌病病因汇总
肥厚型心肌病的病因诊断流程
病例介绍继续
开始纳多洛尔治疗，初步与家属讨论植入心脏除颤器。
问题4：肥厚型心肌病如何治疗？
肥厚型心肌病的治疗与其临床表现一样复杂多样,治疗方案的选择应当依据疾病的亚型而不是整个疾病。如果患儿为基因携带者而表型为阴性者,随诊是最谨慎的治疗过程。如果仅有轻度症状或没有症状的阳性表型患儿,药物治疗或者不治疗是最佳的选择。药物包括β受体阻滞剂、维拉帕米或者抗心律失常药物。存在猝死高风险的患儿可植入心脏起搏器。
高危患儿包括：
①既往有心脏停搏、持续性室性心动过速、晕厥、近似晕厥或者有肥厚型心肌病致死的家族史者(特别是猝死或年轻患者);
②24小时动态心电图提示阵发性室性心动过速者;
③运动时伴有低血压者;
④左室壁严重肥厚者(尤其是青少年和年轻成人)。患有严重肥厚型心肌病的患儿应当限制进行竞技运动和重体力活动。
药物治疗是肥厚型心肌病的一线治疗，主要目的为缓解症状、改善预后和防治并发症。
β受体阻滞剂
★改善临床症状的一线药物
★婴儿多选择普萘洛尔，可溶解于水或果汁便于滴定剂量
★比索洛尔是年长儿一个较好的药物选择
★依据24小时动态心电图监测最大心率判断是否达到有效作用。
★注意低血糖、支气管哮喘、多梦和梦魇。
钙离子通道阻滞剂
★改善临床症状的二线药物
★药物首选维拉帕米，不耐受或有禁忌证可考虑给予地尔硫卓
★左室流出道压力阶差高、左房高压或房室传导阻滞禁用
★对于梗阻性或潜在梗阻性肥厚型心肌病不推荐使用
★小剂量开始缓慢滴定，观察心率和PR间期
抗心律失常药物
丙吡胺
★当β受体阻滞剂或钙通道阻滞疗效不佳时，可与丙吡胺联合应用
★对非梗阻性者无作用
★避免对房颤患者单一使用丙吡胺
★长期效果不持久
★丙吡胺可引起QT间期延长
★用药前应评估QTC间期，避免同时服用其他导致QT延长药物
★抗胆碱能作用（如口干、尿潴留等），可预防性加用胆碱酯酶抑制剂如吡斯的明
胺碘酮
不适合长期治疗儿童肥厚型心肌病
索他洛尔
用于控制及预防房颤，儿童剂量尚未见报道
肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)拮抗药物
应谨慎或者避免使用
新型药物
调整心肌能量代谢药物
哌克西林
安全性及耐受性正在进一步研究当中
心肌肌球蛋白调节剂
MYK-
国内尚未上市
针对病因的药物治疗
Pompe病
重组人GAA酶(rhGAA)的酶替代疗法
基因治疗（AVR-RD-03体外基因疗法和RAAV体内基因疗法等）在研究中
原发性肉碱缺乏症
左旋肉碱
Danon病
心脏移植外
重组LAMP2蛋白治疗、改变自噬过程的小分子以及基因治疗等在研究中
李永军阅读是进步的阶梯
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