就诊日期：年4月。
主诉：因“活动后胸痛1年余、加重1周”入院。
现病史：1年来患者自诉爬3层楼或走上坡路时感胸痛、呈闷痛，休息后可缓解，未给予系统就诊，近1周，自觉活动耐力明显下降，走平路50米可出现症状。
危险因素：高血压20年，糖尿病5年，吸烟40余年。
体格检查：体温36.5℃，脉搏90次/分，呼吸16次/分，血压/70mmHg。神志清楚，查体合作，自动体位，平卧位。无颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心音有力，律齐，心率90次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无明显水肿。
实验室检查：阴性4U/LScr70μmol/L，K+4.0mmol/L，GLU11mmol/l10.1%WBC8.12×/L/L，N61.2%，HGBg/L
入院心电图：窦性心律，完全性右束支传导阻滞。
心脏彩超：
初步诊断诊断依据：活动诱发，休息后自行缓解，近期活动耐力明显下降。
病症：1、冠心病、不稳定性心绞痛、心功能Ⅲ级（NYHA分级）2、高血压病3级，极高危型3、糖尿病2型
危险评估：既往高血压、糖尿病病史，GRACE评分高危患者。
给药情况：1)阿司匹林mg负荷剂量；2)替格瑞洛mg负荷剂量；3)瑞舒伐他汀10mgpoqd；4)琥珀酸美托洛尔95mgpoqd；5)培哚普利4mgpoqd；6)阿卡波糖50mgpotid；7)诺和灵30R早12u晚14u皮下注射。
冠脉造影造影时间：第二天。
造影前用药：造影前给予肝素0单位，造影中追加肝素单位。
造影结果（一）：左主干正常，左前降管壁不光滑，近段70%节段性不规则狭窄，中段50%局限性狭窄，前向血流TIMI3级。回旋支管壁不光滑，中远段局限性狭窄90%，前向血流TIMI2级。
造影结果（二）：右冠管壁不光滑，近段局限性斑块，中段80%局限性狭窄，远段90%节段性狭窄，前向血流TIMI2级。
造影结论及应对策略：本病例行冠脉造影发现：左主干正常，左前降管壁不光滑，近段70%节段性不规则狭窄，中段50%局限性狭窄，前向血流TIMI3级。回旋支管壁不光滑，中远段局限性狭窄90%，前向血流TIMI2级。右冠管壁不光滑，近段局限性斑块，中段80%局限性狭窄，远段90%节段性狭窄，前向血流TIMI2级。
手术过程手术时间：第二天下午1点40分。
术中用药：术中追加肝素单位。
手术过程（一）：EBU3.5Guiding至左冠脉开口，SION导丝送至回旋支远段，2.5×12mmSprinter球囊8atm扩张于回旋支病变处，2.75×8mmEndeavorResolutestent以16atm释放于回旋支中段病变，复查造影示支架打开充分，贴壁好，无残余狭窄，无内膜撕裂等并发症，前向血流TIMI3级。
手术过程（二）：6FJR4指引导管送至右冠脉开口，SION导丝通过病变至右冠脉后降支远端，2.5×20mmMaverick球囊8atm扩张病变处。跨后降支置入3.5×24mmPROMUSElement支架，18atm释放。造影示支架打开充分，贴壁好，无残余狭窄，无内膜撕裂等并发症，前向血流TIMI3级。
手术过程（三）：右冠脉中段病变处置入3.5×24mmPROMUSElement支架。仔细定位，18atm释放。造影示支架打开充分，贴壁好，无残余狭窄，无内膜撕裂等并发症，前向血流TIMI3级。
PCI术后随访术后用药：1)阿司匹林mg负荷剂量；2)替格瑞洛mg负荷剂量；3)瑞舒伐他汀10mgpoqd；4)琥珀酸美托洛尔95mgpoqd；5)培哚普利4mgpoqd；6)阿卡波糖50mgpotid；7)诺和灵30R早12u晚14u皮下注射。
住院期间β受体阻滞剂调整情况：
随访结果：1、6个月后复查超声心动图，EF60％，LVDd52mm。2、随访至今患者无胸痛，活动后无气促，未发生并发症。
病例总结病例分析与总结：1、患者多支病变且合并多个危险因素，强化抗血小板治疗势在必行！2、对于氯比格雷不敏感的患者，替格瑞洛应作为首选，且替格瑞洛起效迅速，可以更快的拯救患者生命。3、对于ACS患者来说，各种药物的规范化治疗同样重要，尤其是可以降低急性期猝死风险的β受体阻滞剂。
用药经验：1）替格瑞洛起效快，对患者来说时间就是生命！2）替格瑞洛可以替代对氯比格雷不敏感的患者，使这部分患者同样得到有效的强化抗血小板治疗。3）替格瑞洛证据充分，临床使用放心。
个人或病区琥珀酸美托洛尔缓释片经验分享：1）严格按照指南推荐使用B受体阻滞剂才能使患者获益，即早期发病24小时内使用美托洛尔，25～50mgq6h，并在2～3天内转换等剂量的缓释制剂，若患者耐受可滴定至mg；2）中国患者对mg的琥珀酸美托洛尔的耐受性几乎与欧美国家无异，在中国人群中大剂量使用的安全性已经COMMIT/CCS-2等研究证实；3）早期足量使用是应用β受体阻滞剂的关键，才能使其发挥应有的作用，有效改善患者预后。
医师介绍邢聪慧，年毕业于青岛大学医学院，医学硕士，医院心内科，住院医师。
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