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感染性心内膜炎
临床分型
1、急性IE：①病原体：金黄色葡萄球菌；②中毒症状明显，病程进展迅速
2、亚急性IE：
①病原体：草绿色链球菌（多见）、肠球菌（其次）；
②中毒症状轻，病程缓慢
累及部位
1、亚急性IE：主要为二尖瓣和主动脉瓣
2、急性IE：主要累及正常心瓣膜，主动脉瓣常受累
病因
1、急性：金黄色葡萄球菌。
2、亚急性：草绿色链球菌（最常见）；D族链球菌（牛链球菌和肠球菌）
临床表现
1、发热（最常见）
2、心脏杂音
3、周围体征：①瘀点；②指和趾甲下线状出血；③Roth斑：视网膜的卵圆形出血斑，其中心呈白色；④Osler结节：指和趾垫出现豌豆大的红或紫色痛性结节；⑤Janeway损害：手掌和足底处直径1-4mm的无痛性出血红斑
4、动脉栓塞
5、感染的非特异症状：脾大、贫血
辅助检查
1、血培养（最重要）：阳性率95%，第1日间隔1小时采血一次，共3次，每次采血10~20ml，培养3周。（本病的菌血症为持续性，无需在体温高的时候采血）
2、超声心动图：次要检查
3、尿液：常有镜下血尿和轻度蛋白尿。肉眼血尿提示肾梗死
4、血液：亚急性者正色素性正细胞性贫血最常见
诊断
自体瓣膜心内膜炎=寒战发热+心脏杂音+Roth斑、Osler结节
并发症
心力衰竭（最常见）、心肌脓肿、急性心肌梗死、化脓性心包炎、心肌炎
治疗
1、最重要的治疗措施：抗微生物治疗
①经验治疗：药物：青霉素（主要）/青霉素过敏者使用头孢+庆大霉素
②已知微生物：
甲氧西林敏感葡萄球菌（MSS）：首选苯唑西林
耐甲氧西林葡萄球菌（MRS）：万古霉素+利福平
耐甲氧西林金黄色葡萄球菌：万古霉素或达托霉素
2、手术治疗
心肌疾病
一、心肌病
概念
因心肌病变导致心肌机械、心电功能障碍，表现为心室肥厚或扩张
分类
1、遗传性心肌病：肥厚型心肌病，右心室发育不良心肌病
2、混合性心肌病：扩张型心肌病、限制型心脏病
3、获得性心肌病：感染性心肌病、心动过速心肌病
二、扩张型心肌病病因
1、感染：病毒感染最常见
2、中毒、内分泌和代谢异常：嗜酒是我国DCM的常见病因
3、炎症：肉芽肿心肌炎
临床表现
呼吸困难、活动耐量下降、心界向两侧扩大、听诊心音减弱
检查
超声心动图（最常用）：各心腔扩大，以左心室扩大为著。普大心
诊断
心界向两侧扩大+呼吸困难+超声心动图钻石样双峰
治疗
1、病因治疗
2、针对心衰的药物治疗
药物：ACEI或ARB；β受体拮抗剂
三、肥厚型心脏病
临床表现
1、最常见的症状是劳力性呼吸困难和乏力
2、最常见的持续性心律失常是房颤
3、该病是青少年和运动员猝死的主要原因
4、胸骨左缘闻及喷射性杂音，心尖部听到收缩期杂音
检查
1、超声心动图是临床最主要的诊断手段
2、心导管检查
诊断
呼吸困难+心室不对称肥厚+胸骨左缘第3~4肋间收缩期喷射性杂音+硝酸甘油使杂音增强
治疗
1、药物治疗是基础：β受体阻滞剂（美托洛尔）
2、手术治疗
四、心肌炎
病因
病毒感染（最常见）：柯萨奇B组病毒
诊断
病毒性心肌炎=20-30岁人群+发热+呼吸困难+肌钙蛋白（↑）
临床表现
发热、全身倦怠感、心律失常
听诊闻及第三、第四心音或奔马律，部分病人心尖部闻及收缩期吹风样杂音
检查
心内膜心肌活检--EMB（确诊）
治疗
对症治疗
心脏压塞（助理医师不要求）
概念
当心包积液迅速或积液量达到一定程度时，可造成心输出量和回心血量明显下降而产生临床症状，即心脏压塞
心包积液的病因
1、常见的：肿瘤、特发性心包炎和感染性
2、结核性心包炎造成的心包积液有回升趋势
3、迅速大量的心包积液可引起心脏压塞
临床表现
1、呼吸困难（最突出）
2、心脏压塞的临床特征：Beck三联征：低血压、心音低弱、颈静脉怒张
3、Ewart征
检查
1、X线：烧瓶心
2、超声心动图（确诊）
3、心包穿刺
诊断
呼吸困难+X线：烧瓶心+心音遥远
治疗
心包穿刺（最简单、有效）：一般不宜超过～ml，以后逐步增加到～ml
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