点击蓝字，听于小林说心电
于小林
主任医师
中国临床心电学会常务委员。
下壁导联指肢体的Ⅱ、Ⅲ和aVF导联。
异常Q波定义为q波振幅增大（0.3mV或同导联R波振幅的1/4），时间≥40ms；还有一些等位Q波如q波挫折、碎裂QRS波等。下壁导联q波的鉴别诊断也是心电图分析诊断中最令人纠结的问题之一。
下壁导联出现异常Q波最常见的原因是：
1、下壁心肌梗死，表现为Ⅱ、Ⅲ和aVF导联异常或等位Q波，可伴有不同程度的房室传导障碍（以一度房室阻滞最为多见）、前向电力增大（即V1导联R/S1，心肌梗死累及正后壁）和非特异的ST-T异常。
立体心电图对下壁心肌梗死鉴别诊断有较大的价值。
其主要表现是，Y轴心电图出现异常Q波，额面QRS环初段看见典型的梗死向量。
2、心室预激，见于位置靠后的显性旁道。
经验不足者常常误诊为下壁心肌梗死。心室预激的最大特点是PR间期短和预激（δ）波，籍以与下壁心梗鉴别。
值得注意的是，有些后间隔旁道前向传导所致的心电图表现，PR间期不短，预激波不显，仅表现为下壁导联异常Q波，甚至V1导联大R波。
立体心电图在心室预激的鉴别诊断上具有明显的优势。在2D或3D图形上，QRS环起始的预激向量泪点致密，方向多变且变动突然，与正常QRS环体之间泪点疏密的过度短暂。
3、位置QⅢ；Ⅲ导联Q波异常明显，伴或不伴aVF导联的q波。
位置Q波临床最为多见，与右冠病变的下壁心肌梗死（左上向力增大型）表现非常接近，深吸气动作也难以鉴别。
立体心电图上鉴别容易而坚决。Y导联QRS波群无异常Q，额面QRS环初始向量朝向左下而不是左上方。由于初段与X轴夹角30度，投影在Ⅲ导联的负端，于是形成位置Q波。
4、各种器质性心脏病解剖结构异常所致的间隔异常Q波，如肥厚性心肌病。
特点是Q波窄深，少有切迹与顿挫，或q波不坚决，似有r波。鉴别依赖于心超的心脏特别是室间隔解剖结构异常。
5、正常变异。
多见于男性运动体质人群，q波深而窄，无顿挫与切迹。心超无解剖结构异常，部分可有生理性室间隔优势。
文中插图大部分采用北京摩胜公司的立体心电图机。
有关上述的鉴别诊断将另文展开讨论。
今天的分享就到这里，谢谢大家。
长按
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