结构性心脏病是目前心血管领域的新概念，尚无准确的定义及统一的诊断标准和分类方法。广义的结构性心脏病是指任何先天性或获得性的以心脏和大血管解剖结构异常为主要表现的心脏疾病，包括传统定义的先天性心脏病、心脏瓣膜病、心肌病和心脏肿瘤等。狭义的结构性心脏病是指心脏内解剖结构异常所致心脏的病理生理变化，包括各种先天性心脏病、瓣膜性心脏病及心肌病，其显著特征是存在心脏解剖和结构上的缺陷，可以采用修补、替换、结构重塑等方法进行治疗，而不同于高血压、冠心病及其他心脏大血管疾病。结构性心脏病的血栓形成并发症可能会导致栓塞事件的发生而致残甚至致死，是一种较为严重的并发症，在不同种类的结构性心脏病中发生危险不同。抗栓治疗能够有效降低血栓形成引起的不良事件，但不同种类的结构性心脏病抗栓治疗方案差异大，本文旨在综述近年结构性心脏病相关的抗栓治疗相关进展，且文中结构性心脏病主要是狭义的结构性心脏病。
一、结构性心脏病治疗现状我国先天性心脏病发病率约0.7％，每年患先心病新生儿约12～15万例，至年我国儿童及成人先心病约余万例。不同种类的先心病血栓形成风险差异较大，根据年中国医师协会心血管内科医师分会的《常见先天性心脏病介入治疗中国专家共识》（简称共识），房缺介入治疗主要采用封堵器进行介入封堵，由于封堵器盘面较大，且暴露于低速血流的心房腔内，因此，易于形成血栓。动物试验显示，在封堵器植入房间隔后，封堵器表面有纤维素的沉积，1个月后部分内皮化，3个月完全内皮化。因此，在内皮化完成之前，封堵器金属和纤维材料暴露于心房内，可能导致凝血系统和血小板的激活。临床研究也证实了在Amplatzer封堵器植入后，监测到了术后早期凝血系统的激活，在临床实际观察中，在房间隔和卵圆孔未闭（PFO）介入封堵术后血栓形成发生率在0～10.5％之间不等。由于各家报道总病例数偏少，因此，对于发生率的理解应谨慎，如LaRosee报道38例房缺封堵中有3例形成血栓，发生率10.5％。KrumSdorf等报道了在对例完成了经导管房间隔缺损和卵圆孔未闭封堵术后患者进行了经食道超声随访，房缺封堵术后例中有5例发生（1.2％）。在封堵器血栓形成后，脑卒中和体循环栓塞均有报道。因此，房间隔缺损血栓需重视。共识中建议房缺术后需常规抗凝治疗，治疗方案主要包括：1.术后肝素抗凝48小时：普通肝素μ/（kg·d），分4次静脉注入或低分子肝素每次μ/kg皮下注射，12h／次；2.术后服用阿司匹林：小儿和成人可按3～5mg/（kg·d）剂量服用6个月，成人封堵器大于30mm可酌情服用75mg氯吡格雷，有房颤者长期服用华法林。对于室间隔缺损的患者，有研究报道2.9％的患者室间隔缺损封堵术后发生股动脉血栓形成，没有封堵器血栓和体循环栓塞的并发症报道，故室缺的血栓形成事件较为罕见。共识中建议室缺的介入治疗主要应用封堵伞对缺损进行封堵，室缺介入治疗术后需要进行抗凝治疗，治疗方案主要包括：1.术后肝素化：手术后24h肝素化，即使用肝素1mg/（kg·d）；2.术后服用阿司匹林，小儿可按3～5mg/（kg·d）剂量服用，成人按3mg/（kg·d），抗血小板治疗时间维持6个月。对于动脉导管未闭的患者，封堵器血栓和栓塞并发症罕有报道。动脉导管未闭的主要介入治疗是蘑菇伞型封堵器法及弹簧栓子法，分析栓塞发生较少的原因可能同封堵器暴露于大血管内的盘面相对较小，且主动脉面处于高压和高速血流冲刷作用下明显的血栓不宜形成有关，且在封堵器内血浆纤维蛋白原沉积有利于完全阻断微量的残余分流，因此，动脉导管未闭术后不主张进行抗血小板治疗。虽然中国医师协会对先心病的抗栓治疗进行了规范化的建议，但年《ACC/AHA成人先心病管理指南》等指南未明确对先天性心脏病介入治疗后的抗栓治疗进行相关建议，可见对于先心病患者抗栓治疗，国际上尚存在争议。
二、相关指南推荐PFO是脑卒中发病的潜在危险因素，静脉栓子可通过心房右向左分流进入体循环，同时PFO伴有右心系统血栓的患者也较多（反常栓塞）。1年发表的一项前瞻性研究，例卒中患者37％合并PFO，认为PFO是反复卒中的高危因素，2年公布的PFO-ASA研究中年轻卒中患者PFO检出率46％，故PFO和不明原因脑卒中明显相关。年美国胸科医师协会（ACCP）《抗栓治疗和血栓形成预防指南》中也对PFO的抗栓治疗进行了建议：1.不明原因脑卒中伴深静脉血栓形成的PFO患者，推荐华法林治疗3个月（INR：2.0～3.0）（Ⅰ，B），并考虑封堵（Ⅱ，C）；2.PFO或房间隔动脉瘤患者，伴不明原因脑卒中，建议阿司匹林50～mg/d（Ⅰ，A）；3.无症状PFO或房间隔动脉瘤患者，不推荐抗栓治疗（Ⅱ，C）；4.PFO或房间隔动脉瘤患者，伴不明原因脑卒中，使用阿司匹林仍发生复发事件，建议华法林抗凝并考虑封堵（Ⅱ，C）。年《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南》也对PFO患者的抗栓治疗进行了相关建议：1.伴有PFO的缺血性脑卒中或TIA患者，如无法接受抗凝治疗，可予抗血小板治疗（Ⅰ，B）；2.PFO伴有静脉源性栓塞的缺血性脑卒中或TIA患者，推荐抗凝治疗（Ⅰ，A)；3.当存在抗凝禁忌时，可考虑放置下腔静脉过滤器（Ⅱ，B）；年AHA/ASA《脑卒中及短暂性脑缺血发作的二级预防指南》对PFO患者建议：1.对于合并PFO的缺血性脑卒中／TIA患者，若尚未进行抗凝治疗，推荐采用抗血小板治疗（Ⅰ，B）；2.对于合并PFO和深静脉血栓的缺血性脑卒中／TIA患者，是否进行抗凝治疗取决于脑卒中的特征（Ⅰ，A）；3.当抗凝治疗存在禁忌时，则需要进行下腔静脉滤器治疗（Ⅱa，C）；4.现无充分数据评估抗凝治疗是否优于或者等同于阿司匹林（Ⅱb，B）。故对于PFO患者，应根据患者疾病特点，参考相关指南建议，规范化实施抗栓治疗，降低脑卒中风险。
9年ACCP的《抗栓与溶栓治疗指南》对瓣膜病的抗栓治疗进行了规范，指南中对合并房颤（AF）（证据Ⅰa）和左房血栓（证据Ⅰa）的风湿性二尖瓣疾病患者建议长期需要口服抗凝治疗，对伴有左房血栓且具有行经皮二尖瓣瓣膜分离术的适应证，推荐维生素K抑制剂（VKA）治疗直至血栓溶解，如果血栓未溶解，推荐放弃行瓣膜分离术（证据Ⅰa）；对于机械瓣置换的患者，推荐早期VKA治疗联合普通肝素（DVT剂量）或低分子量肝素（证据Ⅱc）治疗，对于所有机械瓣置换的患者，推荐长期VKA治疗（证据Ⅰb），INR目标值，主动脉瓣为2.5（证据Ⅰb），二尖瓣或二尖瓣联合主动脉瓣为3.0（证据Ⅱc）；对于生物瓣膜置换的患者，换瓣后3个月内，若为主动脉瓣置换，推荐阿司匹林治疗（证据Ⅱc）；若为经导管主动脉瓣置换，推荐阿司匹林加氯吡格雷双联治疗（证据Ⅱc）；若为二尖瓣置换，推荐VKA治疗（INR目标值为2.5）；换瓣3个月以后，建议阿司匹林治疗（证据Ⅱc）；对于出血风险较低的机械瓣置换患者，建议VKA联合低分子量肝素（50～mg/d）治疗（证据Ⅰb）；对于瓣膜修复的患者，推荐阿司匹林治疗（证据Ⅱc）；对于已有血栓形成的人工瓣膜置换患者，若左侧和右侧人工瓣膜的血栓面积＜0.8cm2，推荐溶栓治疗（证据Ⅱc），若左侧人工瓣膜的血栓面积≥0.8cm2，推荐早期手术治疗（证据Ⅱc）。在感染性心内膜炎患者中，对于自体瓣膜性感染性心内膜炎患者，推荐不使用抗凝药（证据Ⅰc）或抗血小板药（证据Ⅰb）；对于人工瓣膜性感染性心内膜炎患者，建议停止抗凝治疗，直至患者稳定，无需手术治疗且没有中枢神经系统栓塞，再重新开始进行抗凝（证据Ⅱc）。
目前国际指南均未对窦性心律心肌病抗凝治疗进行特别推荐。对于心肌病合并心衰的抗栓治疗，一项纳入四项随机对照研究的Meta分析显示：与阿司匹林抗血小板治疗相比，华法林抗凝治疗能够降低心衰（EF≤35％）患者卒中风险，但增加出血事件，不能够改善心衰患者非卒中的不良事件。
三、总结先天性心脏病抗栓治疗在国际上仍无规范化的标准，应根据现有研究和规范对先天性心脏病抗栓药物规范使用，减少血栓、卒中等并发症的发生，心脏瓣膜病的抗栓治疗虽证据较多，国际指南对不同瓣膜病抗栓治疗均有不同程度的推荐，但依旧面临诸多新问题，心肌病抗栓治疗目前证据较缺乏，需更多大样本临床研究进一步规范。目前我国结构性心脏病患者的抗栓治疗需遵循相关指南建议才能进一步提高结构性心脏病患者生存时间，改善患者预后，提高患者生活质量。
医师简介
曾智
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主任医师、教授、博士生导师
目前担任中华医学会内科学分会副主委；中国医师协会心血管内科医师分会常委；中华医学会心血管病学分会委员；中国医师协会心血管分会结构性心脏病委员会副主委；亚太心血管协会结构性心脏病副主委；四川省心血管分委会副主委；成都市医学会心血管专委会主委；《中华心血管病杂志》、《JACC杂志中文版》等近十家杂志编委。在国内外核心期刊发表文章余篇，作为副主编及参编6部国家级专著。获国家科技进步二等奖一项，获四川省省科技进步二等奖、三等奖各一项。
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本文内容为《门诊》杂志原创内容出自《门诊》杂志年11月刊P转载须经授权并请注明出处。
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