来源：医大帮讲者：邓正照，医院内分泌科
大家好，我们先通过一个垂体前叶功能减退症（席汉综合征）病例来引出我们今天讨论的话题。
实例女性，61岁，36年前在家中生产时出现大出血，量不详，伴面色苍白、头晕，医院查Hb30g/l，给予输血等治疗。产后无泌乳，月经来潮2次后闭经，性欲差，此后间断中医治疗，未再来月经；26年前医院疑诊“席汉综合征”，曾给予治疗，具体不详，感效果不佳后停药。
2月前长途旅行后出现头晕、呼吸困难，医院行头部CT，未见异常，发现血脂升高，具体数值不详，治疗3天后出院，给予阿司匹林、倍他乐克、苯扎贝特、阿托伐他汀等治疗；1个半月前患者步行30分钟后感呼吸困难，休息后可好转，夜间偶有阵发性呼吸困难，坐起后缓解，有尿量减少。此后活动耐量进行性下降，静息状态下即可出现呼吸困难，伴有腹胀、纳差、食欲下降。
5天前医院查胸部CT提示“左肺舌叶炎症”，超声心动图提示“心包积液”，BNPpg/ml↑，FT30pg/ml↓，FT40.15ng/dl↓，TSH4.μIU/ml，血Na+mmol/l↓，血钾3.4mmol/l↓，CKU/l↑，停用苯扎贝特、阿托伐他汀等药物。
1天前就诊我院急诊，查体温35.9℃，发现甲状腺轴、肾上腺轴、性腺轴功能减退，超声心动图提示：左房、左室大，PASP46mmHg，心包少量积液、LEVF29%。给予静脉氢化可的松，左甲状腺素、补钠、利尿等治疗后转入内分泌病房。
查体：一般情况：身高cm，体重67Kg，BMI29.0kg/m2；生命体征：T：35.6℃，P：84次/分，R：16次/分，BP：/85mmHg；慢性病容，面色蜡黄，颜面水肿，声音嘶哑，神志尚清楚，反应较迟钝。全身皮肤干燥，眉毛稀疏，腋毛、阴毛脱落，甲状腺未触及肿大，乳晕颜色较淡，双侧中下肺可闻及细湿性啰音，心浊音界扩大，心率84次/分，律齐，腹部检查未见异常，双下肢无水肿，跟腱反射迟缓。
急诊辅助检查：肌酶：CK-MB48U/l↑，CKU/l↑，TNT0.ng/ml，电解质：K+3.9mmol/l，Na+mmol/l↓，Cl-84mmol/l↓；心衰标记物：NT-proBNPpg/ml↑
甲状腺轴功能及抗体:TT30.02ng/ml(0.60-1.81)，TT40.3μg/dl(4.5-10.9)，FT30.2pg/ml(2.3-4.2)，FT40.15ng/dl(0.89-1.80)，TSH4.28μIU/ml(0.55-4.87)，TGAb70.9U/ml↑，TMAb28.0U/ml。
性腺轴功能：卵泡刺激素3.27mIU/ml↓，黄体生成素1.35mIU/ml↓，雌二醇pmol/l，睾酮0.69nmol/l↓肾上腺轴功能(10am)，皮质醇：9.1μg/dl(20μg/dl，排除肾上腺皮质功能减退)，促肾上腺皮质激素：25.2pg/ml(7.2-63.3pg/ml)，生长激素0.05ng/ml↓，胰岛素样生长因子-Ⅰ25.0ng/ml↓
超声心动图检查：左房、左室增大，左室各壁运动幅度减低，二尖瓣反流（重度），三尖瓣反流（轻度），PASP46mmHg,左室舒张功能减退，LVEF29%，心包积液（少量）；床旁胸片：双下肺渗出性可能，纵隔增宽，心影大。
初步诊断患者垂体前叶功能减退症、急性心力衰竭、高脂血症等；
肌酶异常原因待查。
入院后辅助检查示：
血常规：WBC7*/l，RBC3.22*/l↓，Hbg/l↓
生化：肝肾功能：ALT25U/l，AST87U/L↑，TBIL42.7μmol/l↑，γ-GT76U/l↑，LDHU/l↑，Cr93μmol/l
肌酶：CK-MB86U/l↑，CKU/l↑
血脂：TC7.04mmol/l↑，TG3.43mmol/l↑，HDL-C1.04mmol/l，LDL-C4.17mmol/l↑
垂体MRI:空泡蝶鞍
对于此例患者，我们要与大家讨论的内容包括：垂体前叶功能减退症的诊断和急性心力衰竭的诊断，以及重点分析甲状腺功能减退症、调脂药物与肌酶升高。
垂体前叶功能减退症诊断依据：
继发性甲状腺功能减退症：声音嘶哑、畏寒等，T3、T4低，TSH正常；
继发性肾上腺皮质功能减退症：乏力，皮质醇、促肾上腺皮质激素应激时不升高；
继发性性腺功能减退症：产后无泌乳、闭经、性欲减退、体毛脱落，闭经或绝经时促性腺激素低；
生长激素缺乏症：生长激素和胰岛素样生长因子–Ⅰ低
定位、定性诊断：产后大出血→垂体缺血→萎缩→空泡蝶鞍
急性心力衰竭的诊断依据：
症状：活动后、夜间呼吸困难
体征：双肺底细湿啰音
实验室检查：NT-proBNP升高
影像：心脏扩大，LVEF低
病因分析：
此例患者，我们排除其他心脏疾病：高血压性心脏病、冠心病、先心病、瓣膜病；
根据既往研究，垂体前叶功能减退症可能与心肌病或甲减性心肌病相关，因此不能排除这些怀疑。有学者对甲状腺功能减退症与血脂的关系进行了调查（表），提示两者间密切相关：
表.甲状腺功能减退症的血脂改变
JClinEndocrinolMetab97:-,
大量研究显示他汀类药物对未控制或未诊断甲减的影响包括：肌酶进一步增加，肌炎、横纹肌溶解风险加大，其机制未完全阐明，受多种因素影响；同时会导致他汀类药物的疗效减弱。
他汀类与贝特类联合应用增加肌病危险，体现在药物代谢途径相似、均有潜在损伤肝功能的可能、均有发生肌病的危险，而合用时发生不良反应的机会增多，所以我们应高度重视他汀类和贝特类联合用药的安全性。
此病例提示我们，应注意肌酶增高可提示甲状腺功能减退症的可能，如合并高胆固醇血症或混合性高脂血症，使用他汀类和贝特类药物可能加重肌酶升高。
总结他汀使用前：
对高胆固醇血症或混合性高脂血症患者，注意排除继发因素，包括甲减筛查肌酶，建立基础值，排除增高因素，易于确定他汀对肌酶的影响；甲减确诊患者，先纠正甲减，血脂异常有可能被纠正，不必使用他汀，即使仍需使用他汀，也是安全的。
他汀使用中：
疗效低于预计值，注意排除甲减因素；出现肌酶升高、肌痛、肌炎、横纹肌溶解，注意排除甲减因素。
甲减患者出现他汀诱导的肌病后：
在甲减和肌病控制后，仍可慎重使用他汀。
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