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指南速览中国肥厚型心肌病管理指南2

本文来源：中华心力衰竭和心肌病杂志,,1(2):65-86.

前言

肥厚型心肌病(hypertrophiccardiomyopathy，HCM)，是一种以左心室肥厚为突出特征的原发性心肌病，是最常见的遗传性心脏病，也是青少年和运动员发生心脏性猝死(suddencardiacdeath，SCD)的首要原因。对HCM的现代研究始于20世纪60年代，经过近60年发展，如今在流行病学、遗传学、影像学及临床诊断、治疗和预防等方面均取得了巨大进展。基因检测技术的快速发展，使得对该病的认识已从临床水平进入基因水平。

我国目前尚缺乏HCM管理指南，10年前发表的《心肌病诊断与治疗建议》涉及HCM内容，但已不能满足当前临床需要。为此，我们组织了专门从事HCM研究的专家分析现有资料，借鉴欧美关于心肌病定义和分类的报告和科学声明以及专门针对HCM的专家共识和指南，并结合我国研究成果，制定本指南，旨在规范HCM的诊断和治疗，帮助临床医师做出决策。

本指南采用国际通用方式，对每种诊疗措施均标明了其推荐类别和证据水平分级：Ⅰ类推荐指已证实和(或)一致公认某治疗措施或操作有益、有效，应该采用；Ⅱ类推荐指某治疗措施或操作的有效性尚有争论，其中Ⅱa类推荐指有关证据和(或)观点倾向于有效，应用该治疗措施是适当的，Ⅱb类推荐指有关证据和(或)观点尚不能证明有效，需进一步研究；Ⅲ类推荐指已证实和(或)一致公认某治疗措施或操作无用和(或)无效，并对某些病例可能有害，不推荐使用。证据水平A级指资料来源于多项随机临床试验或荟萃分析；B级指资料来源于单项随机临床试验或多项大规模非随机对照研究；C级指资料来源于专家共识和(或)小型临床试验、回顾性研究或注册登记。由于HCM的随机对照研究很少，本指南中关于HCM的诊治建议大多依据队列研究和专家共识意见(证据水平为B级或C级)。

定义与流行病学

一、定义

HCM是一种原发性心肌病，主要由基因突变引起，临床表现为左心室明显肥厚，通常不伴有左心室腔的扩大(正常或缩小)，需除外其他可引起心室壁增厚的生理因素、心血管疾病或全身性疾病。

二、流行病学

1．患病率：

欧美国家普通成人患病率约为0.20%(0.17%～0.23%)，男性患病率约为女性3倍。据此估算美国有至少60万HCM患者，欧洲HCM患者超过万。我国年10月至年2月在全国9省市(区)调查结果显示，总体人群粗患病率为0.16%，男性患病率(0.22%)高于女性(0.10%)，年龄、性别校正的患病率为0.08%，以此估计我国HCM患者超过万。

2．发病率：

美国(年)和日本(年)研究结果显示，成人HCM发病率分别为2.50/10万人年和4.14/10万人年。此外，澳大利亚(年1月至年12月)和美国(年1月至年12月)调查结果显示，年龄10岁儿童和18岁青少年HCM发病率分别为0.32/10万人年和0.47/10万人年。

病因

HCM主要是一种常染色体显性遗传性心脏病，在青少年和成人HCM中，40%～60%是由编码心肌肌小节蛋白的基因突变引起，5%～10%是由其他基因突变或非遗传疾病引起，另外还有25%～30病因不明。

自从首次发现编码心肌肌小节β肌球蛋白重链基因(MYH7)第13号外显子错义突变以来，迄今已至少在27个编码心肌肌小节粗肌丝、细肌丝结构蛋白及Z盘蛋白的基因中发现与HCM相关的突变(个)，其中，MYH7基因和肌球蛋白结合蛋白C基因(MYBPC3)突变是最常见的两种致病基因突变(占50%～70%)。这些致病基因的突变形式绝大多数为错义突变(约占90%)，尤其MYH7基因，但MYBPC3基因突变形式多种多样。

与没有基因突变的患者相比，肌小节蛋白基因突变患者发病年龄更小、左心室壁更厚，HCM及SCD家族史发生率更高。突变阳性患者往往存在更严重的微血管功能障碍和心肌纤维化。约5%患者存在双突变或多突变(至少2个相同或不同基因的突变)，这些患者往往发病更早，表型更严重。

国内对汉族成人HCM患者采用直接DNA测序技术结果显示，3种常见突变基因MYH7、MYBPC3、肌钙蛋白T基因(TNNT2)的频率分别为26%～35%、18%～56%和4%～13%，其中2.2%～3.5%的患者带有双突变或多突变。

病理表现和病理生理机制

一、病理表现

1．大体病理学表现：

心脏重量增加、心室壁增厚、左心室腔变小和左心房扩大。

2．组织病理学表现：

心肌细胞肥大、心肌细胞排列紊乱、间质纤维化及心室壁内冠状动脉(冠脉)异常(表现为管壁增厚、管腔变小等)。

3．心肌细胞超微结构改变：

肌小节结构异常、肌原纤维排列失去同向性和细胞器数量增多。

二、病理生理机制

HCM具有复杂的病理生理机制，有多种相互作用的机制参与。