程晖
浙江大学医院，主治医师，年浙江大学医学院硕士毕业，发表sci论文2篇，主持杭州市卫健委课题一项蒋汝红
浙医院副主任医师医学博士
美国芝加哥大学访问学者
中华医学会心电生理和起搏分会委员
中国医师协会心律学专业委员会中青年电生理工作委员会委员
中国生物医学工程学会心律分会无创心电学组成员
浙江省医学会心电生理与起搏分会电生理学组成员
4月6日中午，全国心血管疾病管理能力评估与提升项目（CDQI）——国家标准化心血管专病中心建设《实践出真知-Fromcasestobestresolutions》线上查房课程第一期顺利举办。
今天小编带您回顾本期课程的第一个病例--医患同心，扭转乾坤：心衰合并房颤一例。
病史资料
患者男性，46岁。反复胸闷气急3月，加重1月患者3月前开始出现胸闷气急，活动后明显，未就诊。1月前“感冒”后症状加重，夜间不能平卧，医院就诊。医院查BNP.3pg/mL，心超：升主动脉增宽，全心扩大，左室壁弥漫性运动减弱，LVEF41%；二尖瓣中度反流。心电图：心房颤动伴快速心室率，室性早搏。行冠脉造影检查阴性。给予利伐沙班抗凝，诺欣妥和β受体阻滞剂等心衰标准治疗1月，患者症状缓解不明显。为进一步诊治来我院。高血压病史15年，最高收缩压+mmHg左右，平时不规律服用替米沙坦80mg每日一次降血压治疗，血压控制情况一般。否认烟酒嗜好否认家族遗传病史。体温：36℃；心率：次/分；脉搏：次/分；血压：/59mmHg；呼吸：18次/分；双侧颈静脉充盈。心界扩大，心律绝对不齐，S1强弱不等。心尖区II/6级SM。双侧肺底少量湿啰音。肝脾未触及。双下肢轻度水肿。三大常规、肝肾功能、甲状腺功能等基本处于正常范围。NT-proBNPpg/ml心超：1.左心增大（LVIDd69mm，LA69*53*52mm）2.左室收缩功能减低（LVEF30%）3.室间隔增厚（14.4mm）4.轻中度二尖瓣反流胸部X线：见图1。心电图：见图2。图1胸片
图2心电图
2级高血压心脏扩大待查：高血压性心脏病
心动过速性心肌病（房颤引起）
原发性扩张型心肌病：持续性心房颤动、室性早搏
心功能不全（NYHAIII级）诊疗思路
一、病例特点1.中年男性，病程3个月。快室率的房颤发作伴心衰。2.心脏扩大原因不明。LVEF30%，LAD52mm。3.既往：高血压15年。4.CHA2DS2-Vasc评分2分（心衰，高血压），HAS-BLED评分0分（目前血压控制尚可）二、治疗计划患者已标准药物抗心衰治疗1月，症状未明显好转。依据年ESC房颤指南，房颤伴EF下降的心衰可考虑导管消融治疗。和患者沟通后决定行房颤导管消融。患者入院后行房颤射频消融治疗。术后恢复窦性心律。术后观察2日，病情平稳，予以出院。利伐沙班片20mg每晚一次胺碘酮片mg每日一次沙库巴曲缬沙坦片50mg每日两次美托洛尔缓释片47.5mg每日一次呋塞米片20mg每日一次螺内酯片20mg每日一次泮托拉唑片40mg每日两次患者在术后3个月时停用了胺碘酮和利尿剂。目前随访1年，心电图提示仍维持窦性心律，心超提示心功能较前改善，NT-proBNP恢复至正常水平。患者症状明显改善。图3胸片
图4心超
专家讨论
医院赵育洁主任：心动过速型心肌病可分为单纯型和混合型。该患者心超提示室间隔增厚，有高血压病史，综合1年的随访结果，诊断首先考虑在高血压心脏病基础上出现的快速性心律失常，并由此介导的混合型的心动过速型心肌病。该患者临床表现不太符合扩张性心肌病诊断标准。后续治疗方面，ACEI/ARB/ARNI/β受体阻滞剂等药物应逐步增加至目标剂量。心脏磁共振检查可以酌情考虑。上海交通大医院王新华主任：诊断方面同意专家意见。心动过速型心肌病的诊断是一个回顾性、排他性的，即心律失常解除后心功能可完全恢复或部分恢复。该患者可能存在高血压造成的混合性因素影响。点评总结
鉴于CASTLE-AF等研究的影响，目前指南对于房颤合并HFrEF的患者推荐导管消融治疗。本例患者即通过导管消融得到了较好的治疗效果。该病例提示我们，对于病史较短的房颤合并不明原因的心脏扩大、心衰患者，治疗时应评估导管消融的获益和风险。如获益大于风险，应积极考虑导管消融治疗。
参考文献：
1.CatheterAblationforAtrialFibrillationwithHeartFailure.NEnglJMed.Feb1;(5):-.doi:10./NEJMoa.ESCGuidelinesforthediagnosisandmanagementofatrialfibrillationdevelopedincollaborationwiththeEuropeanAssociationofCardio-ThoracicSurgery(EACTS).EuropeanHeartJournal()00,.doi:10./eurheartj/ehaa下集预告精彩病例｜CDQI实践出真知第一期：房颤合并心衰一例
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