高超高龄心肾功能不全患者使用ADR技术

个人简介

　　高超，现为医院主治医师，讲师，本、硕、博毕业于第医院心内科，师从王海昌教授及陶凌教授。长期从事冠心病相关基础研究及冠脉介入工作。共发表文章11篇，SCI收录第一作者3篇。主持国科金青年项目1项，参与多项包括国家计划，重大新药创制计划等科研项目。

高龄心肾功能不全患者使用ADR技术开通CTO病变一例

高超（李妍教授团队）

医院心脏内科

病史简历

82岁，男性

主诉：发作性胸闷、气短10余年，加重1月。

现病史：患者于10余年前劳累时出现胸闷，气短伴大汗。1月前患者劳累时再次出现上述症状，且较前加重，以“冠心病缺血性心肌病”医院，行CAG三支病变，尝试开通CTO病变失败。

既往史：高血压病史20余年，血压最高／mHg（服药不详）血压控制欠佳；2型糖尿病史10余年，控制欠佳。2年前脑出血，未遗留后遗症。

入院查体:P80次/分R20次/分BP90/60mHg。双肺呼吸音清，双肺底少量干湿性啰音，心界向左下扩大，心率80次／分，律齐，双下肢无浮肿。

实验室化验：

　　肌酐umol/L、肌酐清除率eGFR：35ml／h

　　Hb98g/L红细胞比容0.35

心电图

窦性心律陈旧性前壁心肌梗死，心率67次/分

胸片心脏彩超

EF31％左房、左室明显扩大，左室前壁心肌梗死，左室壁运动搏幅普遍减低，左室收缩功能减低。

初步诊断

入院诊断：

冠状动脉粥样硬化性心肌病

缺血性心肌病

不稳定型心绞痛

陈旧性前壁心肌梗死

心功能3级

糖尿病2型

高血压病III级

肾功能不全

危险评估：

既往有心梗史，脑出血史，心功能差、高龄

GRACE评分高危

CRUSADE出血评分50高危

用药情况

阿司匹林肠溶片mg负荷剂量

硫酸氢氯吡格雷mg负荷剂量

阿托伐他汀钙片20mgpoqd

缬沙坦80mgpoqd

琥珀酸美托洛尔缓释片23.75mg,poqd

螺内酯20mg1-2次/日

氢氯噻嗪25mg1-2次/日

盐酸曲美他嗪25mg3/日

右冠造影

RCA2段局限狭窄70-75%

RCA-PD支经心外膜侧枝提供LAD逆向侧枝；

RCA-LAD穿隔支CC2级

左冠造影

LM末端轻度狭窄

左冠造影

LAD中段以远%闭塞

LCX中远段弥漫性长病变75-80%

病变造影特点

近端纤维帽相对清晰

闭塞段存在钙化，无迂曲闭塞病变长度约20mm

LandingZone清晰远端血管管腔无明显大分支

有良好的对侧侧枝循环

第一次尝试开通CTO失败

J-CTO评分3分以上

治疗策略

CABG：患者及家属拒绝、心功能不耐受

RCA局限狭窄DEB处理

LAD优势血管、开通后对心功能改善有益

CTO开通策略？

HybridApproach

　　“Wedefinethe“hybrid”approachtoCTOPCI,asusingallfeasibletechniques(antegrade,retrograde,true-totruelumencrossingorre-entry)inthemostsafe,effective,andefficientway.”

多——双侧GC准备，多种技术准备

快——首选正向途径开通，尽早采用ADR技术，避免成为min以上的“大活”

好——减轻心肾脑负担:术前术后水化治疗/使用比伐卢定进行抗凝

省——减少造影剂用量、缩短手术时间、简化操作

RCA：TRI6FJR4

3.5mmCB，NCB预处理右冠局限狭窄

DEB处理右冠局限狭窄

3.5*15mmDEB

7atm

最后结果

LAD:TRI6FAL1.0；TFI7FEBU3.5

对侧造影

MC跟进，Gaia1

多角度调整导丝

小心调整导丝Gaia1进入

Gaia1导丝进入困难

正向导丝升级为Gaia2nd

Gaia2进入内膜下

Gaia2进入内膜下

CrossBoss-Stingray推进

经Gaia2推进CrossBoss

更换M12，推进Stingray球囊

Stingray展开穿刺

调整投照角度

Stingray导丝穿刺

Pilot导丝突破进入真腔预扩张及植入支架

更换软导丝，预扩张2.0*20mm

植入3.0*28PE

2.0*15mm球囊扩张对角支

植入3.5*38PE

非顺应性球囊后扩张3.5*15mm

最后结果

手术用时40min,造影剂用量ml,放射剂量mGy

复查对侧供支血管

血管缝合器缝合股动脉

术后用药

阿司匹林肠溶片mgqd

硫酸氢氯吡格雷75mgqd

缬沙坦mgbid

阿托伐他汀钙片20mgqd

琥珀酸美托洛尔缓释片47.5mgqd

螺内酯20mgqd

氢氯噻嗪25mgqd

盐酸曲美他嗪25mgTid

术后随访

6个月后复查超声心动图，EF42％，左室前壁搏幅减低，左室增大。

肌酐umol/L较前轻度下降。Hbg/L，较前提升

随访至今病人胸痛、胸闷显著改善，轻活动后无气促，无双下肢水肿及夜间阵发性呼吸困难，无大出血等不良事件发生。

分析与总结——患者管理

该患者老年男性，既往有心梗病史，心功能显著下降，属于缺血高危患者

同时存在既往脑出血病史、肾功能显著下降、贫血、血红蛋白压积下降等因素，也是出血高危患者

从造影结果来看，病变为前降支CTO病变，RCA局限性病变如何权衡缺血与出血风险、减少肾功损害、缩短手术时间，是考验术者技术与策略的难题

分析与总结——手术策略

CTO开通技术方面，近年来依赖于CROSSBOSS及Stingray系统的ADR技术日益受到







































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