就诊时间：年2月。
患者主诉：因“劳力性胸闷气促5年余，再发1周”入院。
现病史：患者5年前出现活动后胸闷气促，年前在我院行冠脉造影提示多处冠脉粥样硬化狭窄，于前降支中段、近段、开口分别放置冠脉支架，术后坚持双联抗血小板、降脂、稳定斑块、抑制心机重塑等治疗。半年前胸闷气促再发，于我院治疗后好转出院。1周前患者因受凉胸闷再发，即刻吸氧并服用“麝香保心丸”4粒，10余分钟后胸闷逐渐缓解。
既往史：既往5年前行PCI术治疗，置入2枚支架；既往高血压20余年，糖尿病20余年。
个人史：吸烟30余年，1包／日，已戒烟。
体格检查：体温36.6℃，脉搏64次／分，呼吸16次／分，血压/74mmHg。神志清楚，查体合作，自动体位，平卧位；无颈静脉怒张。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心音有力，律齐，心率64次／分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及；双下肢无明显水肿。
实验室检查：13pg/ml；1.21ng/mL；Scrμmol/L，K+4.53mmol/L，GLU6.92mmol/L；WBC4.0×/L，N56.3%，，HGBg/L；9.4%。
入院心电图：窦性心动过缓。
心脏彩色超声诊断报告：升主动脉增宽；主动脉瓣钙化伴轻度关闭不全；左房内径增大（43.4mm）；左室舒张延缓；LVEF61.03%。
年介入治疗经过：右冠造影：右冠内膜不光滑，呈弥漫性粥样硬化改变，其主支中段见50%狭窄，远端可见95%狭窄，后降支中、远须各一局限狭窄，程度分别为75%和90%，余小分支开口亦可见狭窄。
年介入治疗经过：左冠造影：左主干远端40%向心狭窄；左旋支主支远端有一狭窄约60%，钝缘支分支亦有一狭窄约70%；左前降支开口狭窄约80%，近段有一狭窄最重95%，中段狭窄最重约85%，其穿隔支等小分支开口亦有较重狭窄。
年介入治疗经过：左冠PCI术：ENDEAVORResolute2.5×30mm、2.75×30mm、3.0×24mm共三枚药物支架由远及近置入前降支达其开口。
初步诊断诊断依据：既往冠脉介入诊疗明确冠心病，再发胸闷、气促。
1.冠状动脉粥样硬化性心脏病：不稳定性心绞痛；PCI术后；心功能Ⅱ级（NYHA分级）。2.高血压病（高血压1级、很高危）。3.2型糖尿病。
危险评估：高龄，既往有高血压、糖尿病，既往冠脉造影提示多支病变、置入多枚支架，TIMI、GRACE评分均提示高危患者。
给药情况：阿司匹林mgQD；氯吡格雷75mgQD（2月6日改倍林达mg负荷后90mgBID）；阿托伐他汀钙20mgQN；阿卡波糖50mgTID；盐酸二甲双胍0.5TID；琥珀酸美托洛尔缓释片47.5mgQD；单硝酸异山梨酯缓释片60mgQD。
冠脉造影造影时间：入院后第3天。
造影前用药：造影前给予肝素单位，介入治疗前追加肝素单位。
造影结果（一）：右冠优势型；右冠全程粥样硬化改变，近中远段约40%狭窄，远段约95%狭窄。
造影结果（二）：左主干末端与前降支、回旋支开口呈真性分叉病变（前三叉）；左主干末端约70%狭窄；远段75%，前降支开口75%狭窄，近段90%，中段最重80%。
IVUS：近中段支架内。
左主干末端、前降支开口处。
造影结论及应对策略：右冠全程粥样硬化改变，右冠病变以远段为重；左主干末端与前降支、回旋支开口呈真性分叉病变（前三叉），右冠中段40%、远段95%，后降支中段60%、远段75%，旋支主支远段50%，钝缘支70%，前降支开口75%，近段90%，中段最重80%。前三叉病变为危及患者生命的病变部位，与家属沟通后决定做介入治疗。因患者高龄、糖尿病史等原因，不接受CABG。
手术过程手术时间：造影当天下午。
术中用药：术中追加肝素单位。
手术过程（一）：6FEBU3.5指引导管对位左冠口，两根0.＂RunthroughNS分别送入LAD、LCX。
手术过程（二）：对前三叉行Cullote术，EndeavorResolute3.0×12mm药物支架先入旋支、EndeavorResolute3.5×18mm药物支架再入前降支，Pilot50导丝交换，两次对吻。
手术过程（三）：术后造影见前三叉狭窄消失，血流TIMI3级。
PCI术后及随访术后给药情况：阿司匹林mgQD；替格瑞洛90mgBID；阿托伐他汀钙20mgQN；阿卡波糖50mgTID；盐酸二甲双胍0.5TID；琥珀酸美托洛尔缓释片47.5mgQD；单硝酸异山梨酯缓释片60mgQD。
术后随访：随访至今病人无胸痛、胸闷发作，活动后无气促，未发生并发症。
病例总结病变特点：该患者为PCI术后再发心绞痛，5年前前降支支架定位于前降支开口，此次造影提示原开口支架近段严重狭窄，累及左主干末端；依据病变特点无法再次精确定位于前降支开口置入支架；旋支较大，且前降支开口原有支架，又患者老年，有糖尿病、控制不佳，外科架桥风险过大，故决定行双支架（Cullote）术。手术操作复杂，死亡风险高；患者血栓风险高、GRACE、TIMI评分均为高风险，故改予替格瑞洛抗血小板治疗。PLATO结果显示替格瑞洛较氯吡格雷显著降低ACS患者主要终点事件。替格瑞洛目前循证依据主要在STEMI及急诊PCI方面。该患者非STEMI，择期PCI术治疗，但为二次PCI术、原支架再狭窄、左主干分叉、双支架术、糖尿病史，血栓风险大、手术风险高，需要更强的抗血小板治疗。
经验分享：替格瑞洛在STEMI与急诊PCI术中有充分循证依据，故我中心目前替格瑞洛使用方案如下：急性心肌梗死患者无论是否行PCI，首先考虑使用替格瑞洛；非急性心肌梗死患者若有钙化病变、多支架置入、分叉病变、左主干病变、再狭窄则优选替格瑞洛；时间即是心肌、时间即是生命，早用早获益；替格瑞洛腺苷相关并发症如胸闷、呼吸困难、乏力者，依据其对患者生活质量影响程度决定是否停、换药。
医师介绍李晖，年毕业于苏州大学临床医学专业、取得学士学历与学位，年于苏州大学取得研究生学历与硕士学位；年至今在医院心内科工作，熟练掌握冠状动脉介入、起搏与电生理常用技术。
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