该患者以“发作性胸闷、胸痛、气短10年，加重11小时”入院。入院心电图显示心肌缺血，频发室早，诊断为急性非ST段抬高心梗，GRACE评分高危，有紧急PCI指征。冠脉造影显示患者为多支病变，罪犯血管为回旋支。故首先干预回旋支病变，回旋支迂曲伴钙化，故选择小支架置入，采用双导丝策略先放置远段支架，并禁锢导丝保证近段支架顺利置入。术中冠脉内给予10ml替罗非班艾卡特，术后继续维持36小时。Gold研究显示替罗非班10μg/kg静推+0.15μg/kg/min维持，可使PCI患者10分钟血小板抑制率达到97%，60分钟为95%。能完全满足急诊手术的抗血小板要求。
病史资料（男，83岁，66kg）主诉：发作性胸闷、胸痛、气短10年，加重11小时。
现病史：患者于10年前劳累后出现胸闷、胸痛、气短，痛，为胸骨后闷痛，无放散，呈阵发性。每次持续20分钟左右，休息及含服“丹参滴丸”可缓解，曾多次就诊于外院，诊断“冠心病，不稳定心绞痛，陈旧性下壁心梗，心功能不全”。每次均经对症治疗好转出院，平素口服“硝酸异山梨酯缓释片”，未口服其他药物。胸闷、胸痛、气短偶有发作，间断双下肢浮肿。11小时前无明显诱因再次出现胸闷、胸痛，部位性质同前，持续不缓解，无大汗，无恶心呕吐，无气短，无意识丧失，今为系统诊治来我院，门诊查心电图后，以“冠心病、急性冠脉综合征、心律失常、频发室早”收住院。
危险因素：戒烟一年。
既往史：高血压病史20余年、2型糖尿病病史20年。
体格检查：血压/mmHg，心率次／分，呼吸16次／分，体温36.5℃。发育正常，急病面容，营养中等，神清语明，自动体位、查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，浅表淋巴结未触及。胸廓无畸形，双肺呼吸音清，两肺未闻及干、湿罗音。心率66次/分，节律不规整，可闻及早搏10～12次／分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
实验室检查：血常规：大致正常；随机血糖：17.26mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）7.86%；尿常规：酮体（KET）（+），尿糖（GLU）(++++)；血脂：TC5.46mmol/L，LDL3.1mmol/L，HDL1.04mmol/L；CK-MB15.5ng/ml（参考值0-4.3ng/ml）；MYOng/ml（参考值0-ng/ml）；TNI1.34ng/ml（参考值0-0.1ng/ml）。
入院心电图：窦性心动过速，频发室早，Ⅲ导联可见异常Q波，ST-T改变。
其他资料：TIMI评分：6；GRACE评分：；GRUCADE评分：29。
初步诊断病症：1）冠心病、急性非ST段抬高型心梗KillipⅠ级；2）陈旧性下壁心梗；3）心律失常频发室早；4）高血压3级（很高危）；5）2型糖尿病。
危险评估：CK-MB：4.97ng/ml；TNI阳性；TIMI评分6分高危；GRACE评分分极高危。
冠脉造影造影时间：年3月。
用药情况：1）阿司匹林mg；2）硫酸氢氯吡格雷片mg；3）瑞舒伐他汀钙片20mg；4）硝酸异山梨酯注射液30mg泵入；5）肝素0U鞘入
右冠脉造影图：右冠近中段弥漫长病变，约90%～99%狭窄，远段闭塞，血流TIMI0级。
左冠造影图（一）：左主干较长，体部约有20%～30%狭窄，前降支中段钙化，可见80%狭窄；远段有2处80%～90%狭窄。D1近段80%～90%狭窄，D2近段可见较长病变，狭窄约80%～90%，远段血流均为TIMI3级，LAD向RCA远段发出侧支循环。
左冠脉造影图（二）：LCX迂曲伴钙化，近段约有95%～99%狭窄，可见血栓影。OM1、OM2开口约有80%～90%狭窄。远段血流TIMI2-3级。
分析判断及应对策略：患者入院后，胸疼胸闷明显，既往有心梗病史，未系统治疗，糖尿病史20年，一直应用胰岛素控制血糖。高血压病史20年。入院心电图显示心肌缺血，频发室早，诊断为非ST段抬高心梗，GRACE评分高危，有紧急PCI指征。给予止痛补液、负荷剂量口服双联抗血小板治疗。冠脉造影结果，患者前降支中重度狭窄，回旋支近段95%～99%狭窄，有血栓影，血流TIMI2-3级。右冠弥漫长病变，远段闭塞。考虑回旋支为靶病变血管，并伴有血栓，联合应用替罗非班治疗。
手术过程用药情况：患者右锁骨下动脉迂曲，经股动脉入路，术中冠脉内注入10ml替罗非班，后以0.1μg/kg/min静滴泵入维持。
术中给药依据：年ACCF/AHAUA/NSTEMI指南更新推荐：中高危NSTE-ACS选择初始介入治疗者，PCI术中静注GPI（ⅠA）。
导丝通过，球囊预扩：推送EBU3.56F指引导管至左冠口，送BMW导丝顺利通过LCX狭窄病变至远段，经导丝送入球囊（2.5×20）在LCX近段5次预扩，复查造影示残，80%狭窄。
支架置入1：经导丝送入BUMA2.5×15mm药物支架定位于LCX远段病变处,造影示支架扩张欠满意，用支架球囊在支架内3次加压整形。
支架置入2：经导丝送入乐普2.5×15mm药物支架定位于LCX近段病变处，支架远端与前一支架重叠2mm，造影显示支架扩张欠满意，用支架球囊在支架内及两支架连接处4次加压整形。
手术结束：支架内扩张满意，无内膜撕裂，无血栓形成，远端血流均TIMI3级。
手术总结手术总结：患者回旋支迂曲伴钙化，充分球囊预扩张，采用小支架策略，先置入远端支架，近端支架精确定位。术前病变部位（上图）；术后病变部位（下图）
术后用药：术后替罗非班，0.1μg/kg/min持续静滴36小时。1）阿司匹林mgqdpo；2）硫酸氢氯吡格雷片75mgqdpo；3）瑞舒伐他汀钙片10mgqnpo；4）异乐定50mgqdpo；5）琥珀酸美托洛尔缓释片23.75mgqdpo；6）异舒吉30mg泵入，3mg/hQ起；7）替米沙坦80mgqdpo；8）精蛋白重组人胰岛素30/70笔芯36U、皮下注射晚餐前。
术后第三天（60小时后），突发胸痛，胸闷：
紧急处理，调整治疗方案：患者2次胸痛发作，根据心电图变化，考虑为支架内血栓形成。1）停硫酸氢氯吡格雷片，改用替格瑞洛毫克；2）立即给予替罗非班：起始30分钟滴注速度为0.4μg/kg/min，之后维持滴注速率为0.1μg/kg/min；3）再次急诊介入治疗。
胸痛发作四小时后复查造影：LCX近段支架%闭塞，RCA近中远段弥漫病变，约90%～99%狭窄，远端闭塞，血流TIMI0级。
单纯PTCA：送Runthrought导丝顺利通过闭塞病变至远段，经导丝送Pioneer2.5×15mm球囊和Quantum2.75×12mm两个球囊，行单纯PTCA。
手术结束：支架内扩张满意，无内膜撕裂，无血栓形成，远端血流均TIMI3级。
病例总结病变处理总结：该患者以“发作性胸闷、胸痛、气短10年，加重11小时”入院。入院心电图显示心肌缺血，频发室早，诊断为急性非ST段抬高心梗，GRACE评分高危，有紧急PCI指征。冠脉造影显示患者为多支病变，罪犯血管为回旋支。故首先干预回旋支病变，回旋支迂曲伴钙化，故选择小支架置入，采用双导丝策略先放置远段支架，并禁锢导丝保证近段支架顺利置入。术中心率减慢，予以阿托品0.25mg静推，恢复正常。
抗血小板治疗体会：单用一种口服抗血小板药物治疗，血小板抑制率达到40%～50%，双联口服抗血小板治疗，血小板抑制率达到60%，但急诊手术要求血小板抑制率在最短时间达到90%以上才能抑制血小板的应激反应。Gold研究显示替罗非班10μg/kg静推+0.15μg/kg/min维持，使PCI患者10分钟血小板抑制率达到97%，60分钟为95%。能完全满足急诊手术的抗血小板要求。年ACC/AHA建议NSTE-ACS高危患者、血栓负荷重者应考虑三联抗血小板治疗。同时建议术前应用替罗非班获益更大。支架内血栓除和病变解剖因素、手术因素等相关外，还和血小板抑制水平相关。氯吡格雷由于CYP2C19基因多态性，15%～48%患者抗血小板效果不好，而替格瑞洛无影响，PLATO研究显示，与氯吡格雷相比，替格瑞洛显著降低支架内血栓风险。
医师介绍杨柏松，解放军第医院心内科二疗区主任，副主任医师，硕士研究生导师。中华医学会辽宁心血管分会委员，辽宁省细胞生物学会干细胞与再生学会常务委员，沈阳军区心血管专业学会委员，沈阳市心血管专业学会委员，辽宁医学会、沈阳医学会医疗事故技术鉴定专家。从医20余年，研究方向为介入心脏病学。对冠心病、高血压、心力衰竭、心肌病、心律失常等疾病具有丰富诊治经验，第一术者完成PTCA支架术余例，同时对心律失常射频消融及心脏起搏器具有专长。作为负责人参与完成多项多中心临床试验，第一完成人获军队科技进步三等奖一项，第一作者发表论文20余篇，主编1部，副主编及编委著作5部。
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