就诊时间：年5月。
患者主诉：因“发作性胸痛3天”入院。
现病史：入院3天活动后出现胸痛，呈闷痛，位于胸骨后，面积约手掌大小，持续约5～10分钟可自行缓解，医院行心电图检查示：心肌缺血（未见心电图），给以输液治疗后无明显好转，仍间断发作胸痛，为求进一步诊治来我院。
危险因素：男性，58岁，高血压3年，低密度脂蛋白升高。
既往史：高血压3年。
个人史：无烟酒嗜好。
体格检查：体温37℃，脉搏53次／分，呼吸17次／分，血压/89mmHg。神志清楚，查体合作，自动体位，平卧位。无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心音低，律齐，心率53次／分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无明显水肿。
实验室检查：39U/L。7U/L。Scr67μmol/L，K+4.09mmol/L，血糖4.30mmol/L。WBC6.24×/L，N51.9%，HGBg/L。
辅助检查：
入院心电图：
超声心动图：
血栓弹力图：ADP抑制率62.8%AA抑制率52.3%。
初步诊断诊断依据：活动诱发，休息1～2分钟自行缓解，PCI术病史，缺血性ST-T改变。
病症：1、冠心病，不稳定型心绞痛；2、高血压病2级，极高危；3、高脂血症。
危险评估：既往有冠心病及冠脉支架植入史，伴高血压，且ST-T段改变，GRACE评分高危患者。
给药情况：1）阿司匹林mgpoqd；2）替格瑞洛90mgpobid；3）阿托伐他汀40mgpoqd；4）琥珀酸美托洛尔缓释片12.5mgpobid。
选用替格瑞洛理由：患者为急性冠脉综合征患者，冠脉造影提示LAD近段慢性闭塞病变，行介入治疗成功后显示长病变，并串联植入两枚支架，血管损伤范围较长，支架内血栓风险高，需强化抗血小板治疗，患者为男性，58岁，出血风险较小，文献提示替格瑞洛抗血小板作用强，起效快，因此选用替格瑞洛抗血小板治疗。
冠脉造影造影时间：入院第三天。
造影前用药：造影前给予肝素单位，造影中追加肝素单位。
造影结果（一）：左冠：前降支近段自第一对角支发出后完全闭塞，回旋支发育细小，未见明显狭窄。
造影结果（二）：右冠：粗大，迂曲，后降支见70%～90%不规则狭窄。远端可见向LAD3级侧支循环。
造影结论及应对策略：本病例行冠脉造影发现：前降支近段D1发出后慢性完全闭塞，回旋支发育细小，未见明显狭窄，右冠粗大，迂曲，后降支见70%～90%不规则狭窄。远端可见向LAD的3级侧支循环。造影后向患者家属交代病情，与家属沟通后决定做介入治疗。
手术过程手术时间：入院第三天。
术中用药：肝素U。
手术过程（一）：穿刺右股动脉，送入6FSAIL导管至右冠，经桡动脉选择EBU3.5指引导管至左冠，Finecross微导管引导下，首先选择Gaia2nd导丝反复进入D1支，不能通过LAD闭塞处，遂改行逆向途径，经右冠导管送入Finecross微导管及SIONBLUE导丝顺利通过心内膜下侧支循环血管至LAD闭塞远端。
手术过程（二）：经逆向XTA及Gaia1st导丝通过闭塞段，但难以进入左侧指引导管内。患者诉胸痛，给以硝酸甘油后好转，遂再次转回正向途径，送入SION导丝至D1支，沿SION导丝送入双腔微导管至LAD闭塞病变前，经双腔导管中心腔送入MIRACLE6导丝，多次调整方向通过闭塞段至LAD远端，经对侧造影确诊导丝位于血管真腔。
手术过程（三）：预扩后于前降支植入3.0×33mmFirebird支架，LAD近段病变未完全覆盖。
手术过程（四）：LAD近段植入3.5×13mmFirebird支架。
手术过程（五）：以3.5×13mmFORTE球囊行支架内后扩张。
手术总结：术前病变部位造影图。
术后病变部位造影图。
PCI术后及随访术后用药：阿司匹林mgqd；替格瑞洛90mgbid；阿托伐他汀40mgpoqd；琥珀酸美托洛尔缓释片12.5mgpobid。
术后心电图：
术后心肌酶及肾功能检查：
术后随访：患者术后无明显胸闷、胸痛，一周后出院。
病例总结病例特点及应对策略：患者此次为不稳定型心绞痛入院，诊断比较明确，虽然查心肌酶及肌钙蛋白均在正常范围，但心绞痛症状频繁发作，属急性冠脉综合征高危组，应及时冠脉造影以了解冠脉病变情况，必要时进一步介入治疗行血管重建，恢复心肌血流灌注，有助于改善患者临床症状及预后。
此病例需要更积极抗血小板治疗的理由：1）患者为急性冠脉综合征，在服用阿司匹林及氯吡格雷双联抗血小板药物基础上仍频繁发作心绞痛，GRACE评分及TIMI评分均较高，为高危组，预后差，需强化抗血小板治疗。2）冠脉造影检查发现LAD慢性闭塞性病变，患者拒绝冠脉搭桥，要求行介入治疗，考虑到闭塞处恰好为分支血管发出处，且逆向心内膜下有较好的侧支循环，经正向简单尝试不能成功，遂改行逆向途径，SionBlue导丝顺利引导微导管至LAD闭塞远段，但多次调整导丝方向难以进入正向指引导管，患者出现胸痛，考虑与后降支原有病变，且又通过微导管反复操作导致心肌缺血遂终止逆向操作，改行正向开通闭塞血管，双腔微导管辅助下MIRACLE6导丝通过闭塞段，对侧造影确认导丝位于血管腔，预扩后串联置入两枚支架，并行高压球囊后扩，术后均恢复TIMI3级血流。3）患者为慢性闭塞性冠脉病变（CTO），CTO病变为支架内血栓形成的独立危险因素，因此需加强抗血小板治疗以期减少血栓形成的机率。4）血管开通后两枚支架串联，对血管内膜损伤范围较大，支架内血栓风险高，需强化抗血小板治疗。5）患者病变血管为前降支，直径也较为粗大，心肌供血范围较大，需确切的抗血小板治疗以减少支架内血栓形成风险。行血栓弹力图检查示血小板聚集抑制率达标。
个人替格瑞洛的经验分享：替格瑞洛作为一种新型ADP受体P2Y12抑制剂，本身即是一种活性药物，具有直接的抗血小板作用，经胃肠吸收入血后不需经过肝脏代谢即刻产生抗血小板作用，因具有起效快的特点，因此尤其适用于急性心肌梗死行急诊PCI术前应用。由于不需代谢便具有抑制ADP受体P2Y12的作用，因其抗血小板聚集程度不受细胞色素P的影响，其抗血小板作用也较确切，个体差异小，目前尚未见有替格瑞洛抵抗的报告，因此替格瑞洛也作为ACS患者尤其是行PCI治疗的患者的首选抗血小板药物，各国指南纷纷指出只有在替格瑞洛不可获得时才选择氯吡格雷作为ADP受体P2Y12抑制剂应用。替格瑞洛作为更强效的抗血小板药物，理论上其相应的出血风险可能会更高，但个人近三年的临床应用未发现严重出血并发症，PLATO研究中也发现替格瑞洛只增加轻微出血的发生率，而重要出血并发症的发生并没有明显增加。我们也有数例患者出现呼吸困难的情况，但是均可耐受，给以停药后症状可迅速恢复，替格瑞洛作为抗血小板药物其应用相对较为安全。
病区抗血小板药物使用情况：以往常应用氯吡格雷抗血小板，每年均有1～2例急性或亚急性支架血栓发生，近年来对具有支架内血栓形成高危因素的患者，如合并糖尿病、多支血管病变、多个支架植入、小血管病变、慢性闭塞性病变及左主干病变介入治疗后采用新型抗血小板药物-替格瑞洛，抗血小板作用起效迅速且个体差异小，一定程度上减少了支架内血栓等并发症的发生。
医师介绍孙家安，博士，中国人民解放医院心内科副主任医师。从事心血管内科专业临床工作十余年，年起从事心血管病介入诊疗工作，年参加参加全国介入医师资格培训，年通过全国介入医师资质考试取得冠脉介入医师资质。在国内外杂志发表论文20余篇，被长城国际心血管病会议评为优秀论文，Circulation杂志发表摘要5篇，年有3篇文章在第二十五届长城国际心脏学会议壁报展示，并刊发于JournalofAmericanCardiacCollege，参研国家自然科学基金课题，全军重点课题，科技进步课题等研究多项，医院发展课题3项，参与科室新技术新业务三项。
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