在急性冠脉综合征（ACS）的发生和进展过程中，交感神经激活及其相关病理生理机制发挥了至关重要的作用。β受体阻滞剂作为ACS药物治疗的基石之一，获得了国内外指南的一致推荐。在过去50年，β受体阻滞剂一直是冠心病药物治疗的基石，我们借此机会与三位专家沟通，谈谈PCI时代β受体阻滞剂在ACS患者中的治疗价值。
《门诊》
您认为对于ACS患者来说，β受体阻滞剂能使患者有哪些获益？在我国目前使用现状如何？
刘惠亮教授
β受体阻滞剂可缩小心肌梗死面积，减少心肌再梗死、减少恶性心律失常等。早期应用β受体阻滞剂能够明显降低患者的急性期病死率，提高患者生存率，改善其生活质量，国内外指南及临床研究结果（包括近期的METOCARD-CNIC研究）都一致推荐对于无禁忌证的ACS患者应在发病24h内尽早使用β受体阻滞剂；有禁忌证患者，β受体阻滞剂需暂缓使用，应在24小时后重新评估并尽早使用。对于STEMI和NSTEMI患者剂量达标，在无禁忌证的情况下琥珀酸美托洛尔缓释片达到mg。将剂量和时机充分掌握好，才能使β受体阻滞剂获益最大化。
杨新春教授
在我国β受体阻滞剂的使用并不理想。首先，STEMI患者D-TO-B时间在90分钟内的比例较低，患者缺血时间则较长；围手术期用药包括β受体阻滞剂、ACEI/ARB有效药物使用未见增加，尤其是β受体阻滞剂，在STEMI急性期β受体阻滞剂是降低死亡率重要的药物，没有禁忌证都应该使用，但根据临床调查的结果显示，其使用存在不足，仅为63.2％；再者，β受体阻滞剂使用剂量也存在严重不足，美托洛尔在73.6％患者中的使用剂量≤25mg。ChinaPEACE研究的结果显示了我们目前存在的问题。临床医师知道β受体阻滞剂应该用，但如何才能用的更好，还需仔细依照指南，严格把握适应证和禁忌证，结合具体的患者情况，尽早、足量的使用β受体阻滞剂，这对于降低患者死亡率，改善患者远期预后至关重要。
《门诊》
请问β受体阻滞剂在PCI术前、术后的使用应遵循怎样的原则？
杨新春教授
ACS是冠心病的一个特殊阶段，是一个不稳定阶段，β受体阻滞剂在无禁忌证的患者中都应该早期使用，急性期后以及二级预防需要长期使用，甚至终身使用。ACS患者急性期容易发生心律失常，包括恶性心律失常，容易出现心功能不全，但对于心律失常、心功能不全本身就需要使用β受体阻滞剂。在冠心病的二级预防中，有大量的临床证据证实，对冠心病患者，尤其是心肌梗死患者，无论有无心功能不全和心律失常，只要无明确禁忌证患者都应该长期使用。
柳景华教授
要视患者情况而定，如果患者术前稳定，术后血流动力学不稳定，β受体阻滞剂需要减量或者停药，那么如果患者术前血流动力学不稳定，术后稳定，应该尽早评估使用β受体阻滞剂指征，早期应用。用药原则也无非是掌握好时机和剂量。另外在使用β受体阻滞剂静脉制剂15min后，改为口服，最好使用长效的琥珀酸美托洛尔缓释片，对于无禁忌证患者，证据明确，可以减少远期死亡及心血管事件。
《门诊》
目前中国PCI的病例数超过50万例/年，已成为世界第二。术后的二级预防无疑对PCI术后患者至关重要，请您谈谈如何规范使用β受体阻滞剂来做好ACS患者二级预防？
柳景华教授
关于β受体阻滞剂在二级预防药物中的使用，没有禁忌证的情况下，患者使用率应该达到％，根据患者的病情，是否合并有高血压，根据心率和血压进行滴定，近期患者的获益是心率、血压的控制，而远期效果是通过拮抗交感神经过度激活，拮抗RAS系统来实现的，理论上需要较大的剂量，因此在可耐受的情况下应达到指南所推荐最大耐受剂量。
刘惠亮教授
在二级预防的使用中，无禁忌证患者都应使用。从临床试验的证据来看，合适的剂量需要达到～mg/d，才能使心率或剂量达标，减少心血管病事件。二级预防推荐使用缓释剂型，血药浓度较普通平片更加平稳，推荐使用琥珀酸美托洛尔缓释片。
医师简介
刘惠亮
医院
主任医师，教授，少将警衔，博士研究生导师
中国医院副院长,武警部队心脏病研究所所长兼介入中心主任。擅长各种心脏介入手术，是推动我国早期TRI的主要专家之一。倡导并开展少数民族先心病救治“扶贫救心”活动,现兼任国家卫生部冠心病和先心病介入培训导师、中国红十字会理事、医院学会理事会常务理事、中国医师协会心血管内科医师分会常务委员、北京医师协会心血管内科专科医师分会副会长，全军心血管专业委员会常务委员、武警部队介入医学专业委员会主任委员等职位，担任多种国内学术期刊杂志编委，获国内、军内及武警科技及医疗成果奖24项，先后承担国家自然科学基金、“十一五”重点支撑项目等20余项课题，在国内外著名医学杂志发表论文余篇，其中SCI收录21篇，主编及参编专著14部。
柳景华
首都医科医院
主任医师、教授、博士研究生导师
首都医科医院心内科副主任，心内科28病房主任。擅长内科重症急救和心血管病介入性治疗。担任多种国内学术期刊杂志编委，北京心血管病青年论坛委员，中国老年保健协会心血管专业委员会常委，人力资源和社会保障部归国人员科研项目评审专家，国家自然科学基金、北京市自然科学基金评审专家，北京市科技奖励评审专家，北京市高级职称评审专家。承担、重大科研立项，国家自然科学基金等科研课题，发表论文余篇、主编论著5部、国家专利8项。
杨新春
首都医科医院
主任医师、教授、博士生导师
现任首都医科医院心脏中心主任、首都医科大学心血管疾病研究所所长、首都医科大学心血管病学系副主任。兼任中华医学会心血管病学分会常委，中华医学会心电生理和起搏分会常委，中国生物医学工程学会心律分会副主委，中国医师协会心内科医师分会常委，北京医学会内科学分会主委，北京医学会心电生理和起搏分会副主委，北京市高血压防治学会副会长。担任《中华心血管病杂志》《中华心律失常学杂志》、《中国循环杂志》、《中国介入心脏病学杂志》、《中国心脏起搏与电生理杂志》等编委。承担多项国家级课题，以第一作者及通讯作者发表论文余篇。
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