就诊时间：年3月。
患者主诉：突发胸闷、胸痛4小时。
现病史：患者凌晨2点左右无明显诱因突发胸闷、胸痛，为胸骨后烧灼样疼痛，伴双上肢麻木、头痛、牙痛，伴大汗，自服“速效救心丸”持续3小时无缓解，急呼送入我科。
既往史：高血压病20年，服“厄贝沙坦（mgqd）、倍他乐克（47.5mgqd）”控制血压，血压控制在～/80～90mmHg。
体格检查：T36.1℃，P67次／分，R：20次／分，Bp/93mmHg。神志清楚，查体合作，自动体位，平卧位。大汗，无颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。叩诊心界向左扩大，心音有力，律齐，心率67次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无明显水肿。
实验室检查：0.20ng/ml；3.01U/L；Scr86μmol/L，K+3.56mmol/L；WBC9.47×/L，N60.6%，HGBg/L。
入院心电图：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V3R-V5R导联ST段抬高0.1-0.2mv，V2-V6ST段压低0.1mv。
彩色超声诊断报告：前壁室壁相对变薄，稍膨出，左房左室增大，左室舒张功能减退，彩色血流及多普勒显示：各瓣口少量返流。
初步诊断诊断依据：患者有胸闷、胸痛症状，心电图示：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V3R-V5R导联ST段抬高0.1-0.2mv。
病症：1、冠心病、急性下壁、右室心肌梗死、心脏扩大、窦性心律、心功能1级（Killip分级）；2、高血压病3级、极高危组。
危险评估：急性发病4小时入院，胸闷、胸痛持续未缓解，考虑高危急性冠脉综合征患者。
给药情况：1）阿司匹林mg负荷剂量；2）替格瑞洛mg负荷剂量；3）阿托伐他汀钙片40mgpoqd。
冠脉造影造影时间：年03月（入院当天）。
造影前用药：造影前给予肝素0单位。
造影结果（一）：RCA全程瘤样扩张，近段、中段内膜不光滑，中段闭塞，TIMI血流0级。
造影结果（二）：LM正常，LAD近段、中段瘤样扩张并30%狭窄，内膜不光滑，TIMI血流3-级；D1近段50%狭窄，中段瘤样扩张，TIMI血流3-级；LCX近段80%狭窄，中段瘤样扩张，远段30%狭窄，内膜不光滑，OM1开口40%狭窄，TIMI血流3-级。
造影结论及应对策略：RCA全程瘤样扩张，近段、中段内膜不光滑，中段闭塞；LM正常，LAD近段、中段瘤样扩张并30%狭窄，内膜不光滑，TIMI血流3-级；D1近段50%狭窄，中段瘤样扩张，TIMI血流3-级；LCX近段80%狭窄，中段瘤样扩张，远段30%狭窄，内膜不光滑，OM1开口40%狭窄，TIMI血流3-级。患者多支血管瘤样扩张，RCA中段闭塞血栓负荷过重，拟行血栓抽吸并加强药物抗栓治疗。
手术过程手术时间：入院当天上午10点14分。
术中用药：术中追加肝素0单位，冠脉内予替罗非班10ml注入，静脉替罗非班5ml/ml泵入。
手术过程（一）：Runthrough导丝通过闭塞病变达其远端，因血栓负荷过重，予血栓抽吸导管反复抽吸。
手术过程（二）：
手术过程（三）：反复以血栓抽吸导管反复抽吸大量血栓后，冠脉内注入替罗非班10ml后，复查造影示TIMI血流3-级。
PCI术后及随访术后给药情况：阿司匹林mgqd；替格瑞洛90mgbid；磺达肝癸钠注射液（2.5mg）qd；阿托伐他汀钙片40mgqd；替罗非斑5ml/h持续泵入（持续48小时）。
术后心电图：
病例总结患者老年女性，突发胸闷、胸痛4小时入院，入院结合心电图、心肌酶明确诊断为急性下壁、右室STEMI心肌梗死，急诊行冠脉造影检查提示RCA全程瘤样扩张，且中段闭塞。患者为急性心肌梗死入院，据目前指南推荐，给予“阿司匹林mg、替格瑞洛片mg”负荷剂量。急诊PCI患者，病情急，需尽快手术。患者多支血管瘤样扩张，RCA中段闭塞且血栓负荷过重，只能血栓抽吸后并加强药物抗血小板治疗；对于此类因冠脉瘤样扩张引起的急性心肌梗死患者多血栓负荷较重，且不宜置入支架，但再梗发生率较高，因此需要更加积极强化的抗血小板治疗，围手术期甚至三联抗血小板治疗，建议终生双抗治疗。根据目前ESC/EACTS心肌血运重建指南：首选替格瑞洛（或普拉格雷）与阿司匹林连用，并维持12个月，当无法获得替格瑞洛（或普拉格雷），才可使用氯吡格雷，IB级。根据目前ACC/AHAACS指南：首选替格瑞洛，次选氯吡格雷Ⅱa级。
医师介绍高彦，女，主治医师，硕士，现任医院心内科副主任，病区主任。从事心血管疾病及介入治疗的临床研究和推广普及，作为术者每年完成经皮冠状动脉支架术、先天性心脏病介入封堵术、永久及临时起搏器植入术等心血管疾病介入治疗数百例。医院、医院联合举办的心血管介入治疗高级培训。在心内科的临床研究、疾病诊治方面有丰富的经验。对临床急症如高血压急症、急性心肌梗塞、急性心力衰竭、心律失常等有较高的救治水平。擅长根据患者的差异性，制定个性化的治疗方案。
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