就诊时间：年6月。
主诉：因“劳累后胸痛一月余”入院。
现病史：一月前出现反复胸痛，常于活动或劳累后出现，持续时间较短数分，呈钝痛，无放射，休息或口服保心丸可立即缓解。
危险因素：高血压、糖尿病、绝经期妇女。
既往史：高血压、糖尿病史6年，服药控制可。
体格检查：体温36.5℃，脉搏76次／分，呼吸16次／分，血压/70mmHg。神志清楚，查体合作，自动体位。无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心音有力，律齐，心率76次／分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无明显水肿。
实验室检查：0.01ng/ml；0.6U/L；Scr96μmol/L，K+4.3mmol/L；WBC9.12×/L，N61.2%，HGB.10g/L；TC4.61mmol/L，TG7.43mmol/L，HDL0.67mmol/L，LDL2.79mmol/L。
初步诊断诊断依据：患者有劳累后胸痛表现。冠脉CTA明确多支病变。有高血压、糖尿病史。
病症：1、冠心病劳力性心绞痛；2、高血压病3级极高危型；3、2型DM。
给药情况：拜阿司匹灵mg、波立维mg负荷。长期口服：拜阿司匹灵mgQD；波立维75mgQD；倍他乐克47.5mgQD；力平之0.16QN；代文80mgQD。
其他说明：入院第二天为我院常规手术日。
冠脉造影造影时间：入院第二天。
造影结果（一）：LM（-），pLAD长病变，狭窄70%，远端血流TIMI3级。mLCX狭窄40%。左冠远端侧枝供右冠远段血流。
造影结果（二）：RCA开口异常，左右冠共同开口，mRCA完全闭塞，远端血流TIMI0级。自身侧枝供应右冠远段血流。
造影结论及应对策略：LM（-），pLAD长病变，狭窄70%，远端血流TIMI3级。mLCX狭窄40%。左冠远端侧枝供右冠远段血流。RCA开口异常，左右冠共同开口，mRCA完全闭塞，远端血流TIMI0级。自身侧枝供应右冠远段血流。造影后向患者家属交代病情，与家属沟通后决定即刻行右冠病变PCI术，LAD评估后决定是否择期做介入治疗。
手术过程手术时间：入院第二天
器械选择：AL1.0指引导管
器械选择依据：右冠开口异常，同轴性好的指引导管。CTO病变，可能需强支撑。
过程1说明：AL1.0、AL0.75、3DRC指引导管均无法同轴。
过程2说明：6FJL4.0指引导管，双导丝（Sion、Runthrough）技术固定指引导管。
过程3说明：Finecross微导管支撑下，FielderXT、PILOT导丝均无法通过右冠病变段，PROGRESST导丝在Finecross微导管支撑下通过闭塞病变段。
过程4说明：Emerger1.2×15mm球囊无法通过，Guidezilla支撑下Emerger1.2×15mm球囊通过闭塞病变段，10-12atm15″反复扩张。Sprinter2.5×15mm球囊，10-12atm15″反复扩张。
过程5说明：支架无法到位，Guidezilla导引导管深插入病变内，由远至近植入XP3.0×33mm、3.5×38mm两枚支架，部分重叠，12atm扩张释放。
过程6说明：NCSprinter3.5×15mm球囊，16atm20″后扩残余狭窄及衔接段。
术前造影：
术后造影：
PCI术后及随访术后用药：拜阿司匹灵0.1QD；波立维75mgQD；倍他乐克47.5mgQD；力平之0.16QN；代文80mgQD。
随访结果：年7月2日，术后随访：患者活动后胸痛症状消失，未发生并发症。心超：未见阶段性室壁运动异常。心电图：未见异常。血脂：TC6.12mmol/L，TG2.98mmol/L，HDL1.28mmol/L，LDL4.17mmol/L。更改调脂药力平之为可定10mgQN+益适纯10mgQN。年9月12日，术后三个月随访：3个月后随访结果，患者无明显胸闷、胸痛，及其他不适主诉。ProBNP77.41ng/L。
病例总结该病例治疗成功得失：1）描述：该患者介入治疗术前CTA已经提示右冠开口异常，造影进一步证实主要为右冠CTO病变，病变本身并非复杂病变，但开口异常大大增加了手术难度，需要提前做好预估、预判，要求术者熟悉掌握各种指引导管、导丝、支架的特性，选择合适的器械，以便节省时间、手术顺利、减少并发症。
本人治疗经验：1.开口异常宜选择操控性好，支撑力强、安全的大枪。2.导丝不能通过，占CTO病变PCI失败原因的73％。选择合适的导丝至关重要，是CTO病变成功的第一步。根据影像学病变形态、闭塞长度、有无分支、有无微孔道选择中等硬度以上的导丝。3.合理选择球囊将缩短手术时间，减少夹层等并发症。4.复杂、扭曲、钙化病变，充分预扩张后，支架仍通过困难时，可考虑Guidezilla导引导管加强支撑或导引导管先通过病变后，再送入支架至病变远端回撤到位。
该病例器械选择及应用体会：本例患者手术成功关键性的一步导引导管增强了支撑力，其有两大特性，一是增加了同轴校准方式：1.适用经桡动脉通路。2.冠脉开口异常。3.防意外滑脱。其次，以柔顺性和光滑的表面创建一条通路，加强支撑，特别适合：（1）复杂病变；（2）血管迂曲；（3）钙化－弥漫；（4）远端病变。
医生简介赵钢，男，年出生，上海交通医院，心内科，副主任医师MDPHD。年3月毕业于日本九州大学,获医学博士学位；年4月～年6月日本九州大学循环器内科博士后；年7月至今上海交通医院心内科。曾参与多项日本国家重点科研项目。主要研究方向：血管新生，基因治疗，细胞治疗，纳米微粒药物输送系统的开发，可降解冠脉支架的开发等；回国后先后获得上海市科委浦江人才计划、上海市白玉兰科技人才基金等研究经费，并参与国家自然科学基金、上海市科委基础研究重点项目、国家高血压继续教育项目及国家十五攻关研究课题等10余项课题。发表SCI及中国核心期刊论文18篇。
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