『推荐理由』本病例为三支病变，且均为重度钙化。前降支近、中段75％狭窄伴重度钙化；回旋支近段75％狭窄伴重度钙化；右冠近段至远段弥漫性长病变伴重度钙化，最重95％狭窄。钙化病变、长病变是PCI术后导致支架内血栓的高危因素，因此考虑到远期支架内血栓的风险，应采用更积极的抗血小板治疗策略。
病例资料
基本资料：女性，59岁，67公斤。
就诊时间：年10月07日。
患者主诉：因“反复活动时胸痛半月”入院。
现病史：入院前半月，活动时出现胸痛，呈压榨性，休息5分钟左右可自行缓解，为进一步诊治入院治疗。
既往史：高血压病史15年。
危险因素：高血压、绝经。
入院检查
体格检查：体温36.5℃，脉搏73次／分，呼吸18次／分，血压/75mmHg。神志清楚，查体合作，自动体位，平卧位。大汗，无颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心音有力，律齐，心率73次／分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无明显水肿。
实验室检查：＜0.01ng/ml；11u/L；Scr64umol/L，K＋4.0mmol/L；WBC7.8×/L，N56.6％，HGBg/L。
入院心电图：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVFⅢ、V4-V6导联ST段压低、T波倒置。
彩色超声诊断报告：主动脉瓣返流（轻微）、二尖瓣返流（轻度）、三尖瓣返流（轻度）、左室松弛性异常、左室收缩功能正常（LVEF67％）。
外院冠脉造影诊断：三支病变伴重度钙化。
初步诊断
诊断依据：活动诱发，休息5分钟自行缓解，缺血性ST-T改变，结合外院CAG结果。
病症：1.冠心病、不稳定型心绞痛（低危）；2.高血压病3级，极高危型。
危险评估：GRACE评分低危患者。
给药情况：（1）阿司匹林mgqd；（2）硫酸氢氯吡格雷片75mgqd；（3）瑞舒伐他汀钙片10mgpoqd；（4）氯沙坦钾片mgpoqd；（5）琥珀酸美托洛尔缓释片47.5mgpoqd；（6）依诺肝素0.4mlihq12h。
冠脉造影
造影时间：年10月10日。
造影前用药：造影前给予肝素单位。
造影结果（一）：三支血管重度钙化。
造影结果（二）：左主干斑块，前降支近、中段75％狭窄伴重度钙化，回旋支近段75％狭窄伴重度钙化，远端血流TIMI3级。
造影结果（三）：右冠近段至远段弥漫性长病变伴重度钙化，最重95％狭窄。
造影结论及应对策略：本病例行冠脉造影发现：左主干斑块，前降支近、中段75％狭窄伴重度钙化；回旋支近段75％狭窄伴重度钙化，远端血流TIMI3级；右冠近段至远段弥漫性长病变伴重度钙化，最重95％狭窄，远端血流TIMI3级。造影后向患者家属交代病情，家属拒绝行CABG，坚持要求行介入治疗。
手术过程
手术时间：年10月10日。
术中用药：术中追加肝素单位。
手术过程（一）：植入临时起搏器，必要时旋磨，6FSAL0.75指引导管＋2Runthrough导丝＋2.0×15mmRyujin球囊。
手术过程（二）：4-20atm。
手术过程（三）：最重狭窄处已打开，但残余狭窄仍较重。
手术过程（四）：2.0×15mmNCSP10-24atm。
手术过程（五）、第一次IVUS：右冠近段狭窄重，超声导管无法到达中段；IVUS发现：近段血管°钙化环，直径4.0mm。
手术过程（六）：再次预扩张2.5×15mmVOYAGERNC18-20atm。
手术过程（七）、第二次IVUS：超声导管只能到达中段；IVUS发现：°钙化环断裂。
手术过程（八）：第一枚支架2.5×23mmFirebird28atm。
手术过程（九）：第二枚支架3.0×33mmFirebird2。
手术过程（十）：第三枚支架3.5×36mmEXCEL。
手术过程（十一）：后扩张：3.0×12mmQuantum16-24atm。
手术过程（十二）：3.5×15mmQuantum16-20atm。
手术过程（十三）：2.0×15mmRyujin12-18atm。
手术过程（十四）：远段支架未能完全打开。
手术过程（十五）：2.5×12mmNCSP球囊未能通过远段支架，改用2.0×9mmQuantum12-20atm。
手术过程（十六）：后扩张后慢血流，冠脉内注入ug异搏定。后发现患者有创压逐渐降低至75/40mmHg，X线及床旁超声证实心包积液，立即心包穿刺，第一次共抽出mL暗红色不凝液，通过股静脉自体回输。
手术过程（十七）：反复造影未见明显穿孔征象。15分钟后，再次连续抽出mL暗红色不凝液；静脉注射20mg鱼精蛋白；拔出临时起搏器；观察1小时，送入CCU。
手术过程（十八）：超声诊断：心超诊断：主动脉瓣返流（轻度）、二尖瓣返流（轻度）、三尖瓣返流（轻度）、左室松弛性异常、左室收缩功能正常进入CCU后第一天暂停双抗，第二天改用替格瑞洛90mgbid，3天共引流出50mL不凝液，第四天拔管，第五天复查超声无心包积液，转回普通病房。
手术总结：1.及时发现心包填塞，正确处理，预后较好；2.对于重度钙化病变，PCI术后，替格瑞洛安全有效。
PCI术后及随访
出院后给药情况：（1）阿司匹林mgqd；（2）替格瑞洛90mgbid；（3）瑞舒伐他汀钙片10mgpoqd；（4）氯沙坦钾片mgpoqd；（5）琥珀酸美托洛尔缓释片47.5mgpoqd。
随访结果：3个月后复查超声心动图，未见心包积液。随访4个月患者无活动时胸痛，未发生并发症。
病例总结
本例患者左主干斑块，前降支近、中段75%狭窄伴重度钙化；回旋支近段75%狭窄伴重度钙化，远端血流TIMI3级；右冠近段至远段弥漫性长病变伴重度钙化，最重95％狭窄，远端血流TIMI3级，需加强患者的抗血小板治疗，因家属强烈要求行介入治疗，为了降低PCI术后支架内血栓的发生风险，术后为患者选用替格瑞洛来加强患者的抗血小板治疗。年发表在CatherterCarduivascInterv的SPIRITⅡ研究结果表明严重钙化病变显著增加患者的6个月及3年支架内再狭窄和再次血运重建风险。年发表在HeartBMJ上对7个最新大型支架试验的汇总分析结果表明严重钙化病变是患者不良预后的独立预测因子。PLATO研究证实：与氯吡格雷相比，替格瑞洛显著降低了患者支架内血栓的发生风险，本例患者术后服用替格瑞洛，恢复情况良好，未发生并发症。。
医院心内科吴志明
毕业于医院，主治医师，擅长冠心病介入治疗，独立完成PCI手术数百例，发表2篇SCI，5篇中华系列期刊。
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