导语：感染性心内膜炎的临床表现复杂多样，而且个体之间的差异很大。血培养和超声心动，这两种感染性心内膜炎的标准诊断方式又各有局限。
一、临床表现
1．临床表现复杂多样：感染可造成瓣叶溃疡或穿孔，导致瓣膜关闭不全，还可影响瓣叶的韧性，形成朝向血流方向的瘤样膨出，若瘤壁穿孔则更加重反流。感染向邻近组织蔓延，可产生瓣环脓肿。主动脉瓣根部脓肿压迫冠状动脉可导致心绞痛或心肌梗死。二尖瓣瓣环脓肿近端可蔓延至左心房壁、房间隔或左心室，甚至更远。
病原体在血液中繁殖可引起菌血症或败血症。细菌繁殖产生抗体，可引起免疫介导的疾病如小血管炎、局灶型或系统性肾小球肾炎、关节炎、心包炎等。赘生物脱落后形成的栓子，经肺循环或体循环到达肺脏、脑、心脏、肾脏和脾脏等，引起相应器官的缺血或梗死，临床表现与栓子的大小、是否含病原体、阻塞的血管口径、器官的侧支循环是否丰富等有关。
小的栓子仅在尸检时才发现。栓塞较大的血管可导致器官缺血或梗死。感染性栓子可引起栓塞部位的局部感染，蔓延并形成脓肿；还可引起感染性血管炎或血管瘤，通常感染发生在脑动脉、肠系膜动脉、脾动脉、冠状动脉或肺动脉。
2．临床表现差异很大：最常见表现是发热，多伴寒战、食欲减退和消瘦等，其次为心脏杂音，其他表现包括血管和免疫学异常，脑、肺或脾栓塞等。老年患者及免疫抑制状态患者的临床表现常不典型，发热的发生率较低。
IE的临床表现：(1)新出现的反流性心脏杂音。(2)不明来源的栓塞。(3)不明原因的脓毒症（特别是可导致IE的病原体）。(4)发热（高龄、抗生素治疗后、免疫抑制状态、病原体毒力弱或不典型可无发热）。
发热伴以下表现应考虑IE：
①心脏内人工材料（如人工瓣膜、起搏器、置入式除颤器、外科修补片或导管等）；
②IE病史；
③瓣膜性或先天性心脏病史；
④其他IE易感因素（如免疫抑制状态或静脉药瘾者等）；
⑤高危患者近期曾接受导致菌血症的操作；
⑥慢性心力衰竭证据；
⑦新出现的传导障碍；
⑧典型IE病原体血培养阳性或慢性Q热血清学检验阳性（微生物学表现可早于心脏表现）；
⑨血管或免疫学表现：栓塞、Roth斑、线状出血、Janeway损害或Osler结节；
⑩局部或非特异性神经学症状和体征；
?肺栓塞和（或）浸润证据（右心IE）；
?不明原因的外周脓肿（肾、脾、脑或脊柱）。
二、临床与实验室诊断方法
1．血培养：这是诊断IE的重要方法，也是药敏试验的基础。血样本应在抗生素治疗开始前在严格无菌操作下采集，检测流程见图1。
图1IE血培养微生物学诊断流程
如血培养阴性，IE的发生率为2.5%~31%，因此常延误诊断和治疗，并对预后造成重大影响。最常见原因是血培养前应用抗生素，建议停用抗生素并复查血培养，另一类常见的原因是病原体为苛养微生物等非典型病原体，易见于人工瓣膜、留置静脉导管、置人起搏器、肾功能衰竭或免疫抑制状态的患者。血培养阴性时应调整检测方法（表2）。
表2血培养阴性IE的少见病原体检测
2．超声心动图：经胸超声心动图(transthoracicechocardiography，TTE)及经食管超声心动图（transesophagealechocardiography，TEE)对IE诊断的敏感性分别为40%~63%和90%~%，主要诊断依据为赘生物、脓肿及新出现的人工瓣膜瓣周瘘（表3）。超声心动图的检查流程参见图2。
表3超声心动图对IE诊断的选择
图2超声心动图诊断IE的检查流程
3．组织学、免疫学及分子生物学技术：瓣膜或栓子的病理学检查是诊断IE的金标准，还可指导药物治疗。电子显微镜检查敏感性高，但耗时且昂贵。直接免疫荧光及酶联免疫吸附测定法也可检测病原体，但有待进一步试验确定其诊断意义。
应对外科切除的瓣膜或赘生物进行组织匀浆并培养，以检测细菌种类。组织培养阴性的患者，PCR技术可快速可靠检测苛养及不可培养的IE病原体，原位PCR技术具有在组织切片上直接对病原菌定位、定性检测的优点，但组织固定后其敏感性可能会降低。
此外，PCR方法亦可用于检测血液标本中的致病菌，其阳性结果可作为IE的重要诊断标准，但在临床价值上仍不能超越血培养。
三、IE诊断标准及其局限性
推荐使用改良的Duke诊断标准。
主要标准：(1)血培养阳性：①2次独立血培养检测出IE典型致病微生物：草绿色链球菌、牛链球菌、HACEK族、金黄色葡萄球菌、无原发灶的社区获得性肠球菌；
②持续血培养阳性时检测出IE致病微生物：间隔12h以上取样时，至少2次血培养阳性；首末次取样时间间隔至少th，至少4次独立培养中大多数为阳性或全部3次培养均为阳性；③单次血培养伯纳特立克次体阳性或逆相IIgG抗体滴度1：。
(2)心内膜感染证据：①心脏超声表现：赘生物、脓肿或新出现的人工瓣膜开裂；②新出现的瓣膜反流。表2血培养阴性IE的少见病原体检测
次要标准：(1)易发因素：易于患病的心脏状况、静脉药瘾者。(2)发热：体温38℃。(3)血管表现：重要动脉栓塞、脓毒性肺梗死、霉菌性动脉瘤、颅内出血、结膜出血或Janeway损害。(4)免疫学表现：肾小球肾炎、Osler结节、Roth斑或类风湿因子阳性。(5)微生物学证据：血培养阳性但不符合主要标准或缺乏IE病原体感染的血清学证据。
明确诊断需满足下列3条之一：(1)符合2条主要标准；(2)符合1条主要标准和3条次要标准；(3)符合5条次要标准。疑似诊断需有下列2条之一：(1)符合1条主要标准和1条次要标准；(2)符合3条次要标准。感染性心内膜炎的抗生素治疗
文章节选自“中国心血管病杂志”
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